一例抑郁性神经症认知疗法案例报告
江苏省**市 * *
一、 一般资料
李XX，女，18岁，高中二年级学生，独女。身高约1.6米左右，
肤色白净，体态正常，无重大躯体疾病历史。父亲是一私营企业的老总，母亲协助父亲，两人均初中文化，家庭基本和睦。经详细询问，父母无人格障碍和其它神经症性障碍，家族无精神病史。
从小随父母生活，因其父母深感文化水平低，在社会上做事十分艰难，故对她管教很严，对其学习成绩的要求甚高。因经济条件较好，物质生活十分优越。求助者从小表现温顺乖巧，比较胆小，已经习惯按照父母的指定的轨道来生活，很少自己拿主意。小学四年级时，有一次数学考试不足90分，被父母责骂并撒毁了试卷。
进入初中以后，求助者开始了寄宿生的生涯。刚开始生活极不适应，时常哭泣，但不敢向父母提起，害怕受到责备，后在老师和同学的帮助下慢慢好转。父母每逢周末来看望她，总是提着大包、小包的零食，但是除了学习，很少提及其他方面的问题，并且时常打电话给各位课任老师，问其学习方面的情况。
初一学习成绩还不错，初二第一学期的期中考试前一天晚上因受凉而感冒，第二天拖着乏力的身躯来到考场，在考场上脑子很乱，原来很熟练的知识也想不起来，当时心慌意乱，浑身是汗，勉强交了卷，结果可想而知。事后父母知道她生病，也没怎么说她，但从此以后，只要听老师说明天要考试，她就觉得心慌、焦急，到了晚上很难入睡，情况越来越差，成绩不断下降，也因此不愿与同学交往，怕别人看不起自己。
初中毕业后勉强进入当地一所重点高中（成绩比录取分数线差不多低20分，父母出了好几万块的赞助费），由于这一点，觉得很自卑，不愿与同学交往，没有什么朋友。她更觉得对不起父母，暗暗下决心调整自己，刻苦学习，坚持了一段时间，但由于重点学校高手云集，加之基础不扎实，她的成绩一直上不去，对学习失去了兴趣，对其他的事也提不起精神，情绪低落。焦虑、恐惧的心情日益加重，经常思考“考不好怎么办？”之类的问题。近来情况越来越严重，离期中考试还有一个月，她就非常紧张，晚上要到12点以后才能勉强入睡，早晨3、4点钟就醒了，觉得很痛苦。
心理测验结果：
1、EPQ测验结果：结果有效；E：40分；P：57分；N：65分。
2、SAS测验结果：总分60
3、SDS测验结果：总分75
4、SCL—90：焦虑：2.8、抑郁：3.5、敌对：1.8、恐怖：2.2、
偏执：1.6、躯体化：2.2、人际敏感：2.1、精神病性：1.4
二、主诉
李XX：马上又要考试了，我不想读书了，爸爸妈妈为我花了许多钱，如果考不好他们会很失望。这几天，我一点也不想看书，也没什么精神。觉得压力特别大，晚上睡不着，早晨很早就醒了，吃东西也没什么胃口。我觉得很难受，所以来找您帮帮我。
三、观察和他人反映
咨询师观察：内向，忧郁，没精打采，交谈过程中时常哭泣，手在不停地绞动。
父母主诉：在老师的建议下陪同女儿前来咨询，孩子的脾气越来越古怪，在学校不愿与老师、同学交流，回到家中，跟我们也没有什么话说，总是把自己关在房里。学习没有兴趣，成绩不断下降，不能问她学习的情况，一问就哭。
四、评估与诊断
根据对临床资料的收集分析：该求助者智力水平正常；个性内向、孤僻、过分追求完美；适应环境的能力较差；情绪不稳定，整体心理健康状态较差。
求助者具有完整的自知力，并有主观痛苦的感觉，具有知情意的内在一致性，人格有相对稳定性，所以排除重性精神病的可能性，求助者的心理与行为异常表现属于心理问题的范畴。
由于求助者问题持续时间较长，内容有所泛化，影响情绪，人格有所偏离，所以属于心理障碍。中心是考试焦虑，但又伴有睡眠障碍和轻微的强迫性人格障碍。结合心理测验的结果分析，其症状符合抑郁性神经症的诊断标准。
其问题主要表现为以下三个方面：
1、情绪方面：焦虑不安，情绪低落
2、行为方面：学习没有兴趣，不和同学来往
3、社会功能方面：人际关系较差、学习成绩下降
五、咨询目标的制定
根据以上的评估与诊断结果，同求助者和家长协商，确定如下咨询目标：
具体目标与近期目标：改变其错误认知模式；缓解其情绪状况；改善其睡眠情况（每晚能睡6至7个小时）；改善其当前人际关系；增强学习兴趣，提高学习成绩。
最终目标与长期目标：完善求助者的个性，使求助者正确看待自我，接纳自我的不完美，走向自我认识和自我实现。
六、咨询方案的制定
（一）主要咨询方法与适用原理：认知领悟疗法、合理情绪疗法和行为治疗
心理动力学认为：考试焦虑与早年考试的创伤性经历和个性缺陷有关。由于家庭教养的方式，导致求助者性格内向，过分追求完美，加之在小学阶段因考试受挫受到父母的过度惩罚，使这种痛苦的经历沉淀于内心深处而不会磨灭。对于考试求助者的认知产生偏差，对自己的要求过高且常常绝对化，以偏概全或糟糕透顶，即认为考试失败会导致可怕的后果，加上教养方式等不利因素的加重和催化，由此导致情绪上的紊乱和行为上的异常。如果不及时采用有效的方法加以治疗和矫正，发展下去，求助者将会出现严重的人格障碍。
（二）双方的权利与义务
1、求助者及其监护人的权利和义务：
（1）求助者可以根据个人意愿选择咨询师或要求更换咨询师
（2）具有对咨询方案、咨询收费等情况的知情权、协商权
（3）遵守和执行商定好的咨询方案、收费、时间等方面的要求
（4）求助者应尊重咨询师
2、咨询师的权利和义务：
（1）遵守国家法律法规，热爱本职工作，刻苦钻研专业知识，增强技能，提高自身素质，与求助者建立平等友好的咨询关系
（2）不得因求助者的性别、年龄、职业、民族、国籍、宗教信仰、价值观等任何方面的因素歧视求助者
（3）在咨询关系建立之前，有责任让求助者了解心理咨询工作的性质、特点、可能的局限性以及求助者自身的权利和义务
（4）应与求助者对工作的重点进行讨论并达成一致意见，必要时应与求助者达成书面协议
（5）与求助者之间不得产生和建立咨询以外的任何关系。尽量避免双重关系，更不得利用求助者对咨询师的信任谋取私利，尤其不得对异性有非礼的言行
（6）当心理咨询师认为自己不适合对某个求助者进行咨询时，应向求助者作出明确的说明，并且应本着对求助者负责的态度将其介绍给另一位合适的心理咨询师
（7）心理咨询师始终严格遵守保密原则
（三）咨询时间与收费
咨询时间：每周1次，每次1.5小时
咨询收费：每次100元人民币
心理测验收费：《SCL—90》100元
《EPQ》100元
《SAS》80元
《SDS》80元
七、咨询过程：
第1阶段：心理诊断
这一阶段的主要目的是：了解基本情况，收集一般资料；建立良好的咨询关系；作出初步的问题分析；与求助者协商确定咨询目标，这一过程大概需要咨询1、2次。
方法：摄入性谈话、心理测验
过程：
1）填写咨询登记表，询问基本情况，介绍咨询中的有关事项与要求
2）求助者心理测验，同时向父母了解她的成长过程，尤其是重大事件
3）与求助者交谈，收集临床资料，探寻她的心理矛盾及改变意愿
4）将测验结果反馈父母及求助者，并作出初步问题分析
第2阶段：心理帮助
这一阶段是咨询过程中最重要的阶段，一方面要取得求助者的足够的信任，进一步加深咨询关系；另一方面，要运用适当的咨询技巧与方法，逐一实现咨询目标。这一过程大概需要咨询5、6次左右。
方法：会谈、认知领悟疗法、合理情绪疗法、行为治疗
过程（应视咨询过程的情况作适当调整）：
1）依照分析疗法的理论，通过谈话、回忆，寻找“致病”根源
2）通过不断的启发，使其认识到对考试错误的认知，意识到这是造成压力的关键所在 ，从而克服对考试不必要的恐惧
3）分析行为与情绪的关系，指导其寻找合适的宣泄途径，以减轻内心深处的紧张和不安（布置咨询作业：情绪不良时，任其自由驰骋，用笔记下自己当时真实的感受）
4）进行放松训练
5）指导其改善睡眠的方法：加强体育锻炼，有意识放松情绪，适时休息、散步等等
6）帮助分析个性中的优缺点，鼓励其交往行为
7）发展学习策略，增强自信心
第3阶段：结束巩固
咨询目标基本达到之后，可进入结束巩固阶段，这一阶段主要是
巩固前面咨询的效果，并指出继续努力的方向：完善个性，走向自我实现。这一过程大概需要1、2次左右。
方法：会谈
过程：
1）心理测验：SAS、SDS
2）回顾咨询过程，求助者的不断成长
3）指出继续努力的方向
4）基本结束咨询
八、咨询效果评估
1、心理测验：SAS：35分、SDS：38分
1、求助者评价：考试前稍微有点紧张；睡觉挺香；学习没有原来那么害怕；感觉到同学们开始喜欢我了；学校很多的活动都去参加了；见到父母来看我很高兴，不害怕。
2、家长评价：性格开朗多了；回到家中愿意和我们交谈；问其学习情况不哭了；有时还会跟我们开开玩笑。
3、咨询师的评估：通过回访和跟踪，发现咨询已基本达到预期目标，考前稍有紧张，属正常现象，其抑郁症状基本消失。咨询目标制定合理，过程较完整，有条理，咨询效果较好。
2005年5月
参考文献
1、郭念锋主编《国家职业资格培训教程·心理咨询师》民族出版社2002.4
2、玺璺主编《象牙塔里的困惑》广东世界图文出版公司2004.8
3、赵然、姚计海主编《学会做人——中学生心理诊所》中国工人出版社2004.5
4、颜农秋主编《家庭心理辅导》中山大学出版社2004.9
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