书摘
        【第一章】灾难心理卫生的主要观念　
        【第二章】灾难心理卫生团队的筛选与训练
        【第四章】心理卫生在急难管理及紧急处理中心的角色

        此章主题是要提供了解灾难发生时期和平时的心理卫生服务的差异所在，针对其关键性的观念做概要的描述。这些知识是透过研究，以及那些提供灾难心理卫生复原服务的管理阶层及实务工作者的第一手经验而来的。

        ●导读

        在灾难的巨大冲击下非常容易流传迷思，人云亦云的迷思反而阻碍了帮助。助人者若不能厘清迷思，轻者则浪费宝贵人力，重者反而恶化创伤。一些常见的迷思如下：

        1.为调查而调查：在灾区常见到人力过剩而非不足，许多心理卫生专业更是本末倒置，只求把握机会做调查然後发表，因此才会有报载灾民哭诉他已被调查七次的荒谬事情。因此如何好好规划，搭配服务来评估，让资料汇整，才能好好服务灾民，而非扰民。

        2.不敢接触：误以为灾民很难接触，有许多心理卫生专业就却步了。其实灾民大部分的表现都是人类在高压情境下的正常反应，我们更应该要传递这种正常化的概念给灾民；其次，灾民对他人主动的关心与关怀都有良好的反应，不用担心。

        3.专业僚气：心理卫生专业误以为只要像平时一样在灾区设诊疗站等著，受创的灾民就会络绎不绝求助。其实求助的历程是归因的结果，因此除了要推动灾民求助的归因，往往还要靠主动出击才能打破受难者意识的藩篱。

        4.专业霸道：心理卫生专业对所谓的心理创伤、哀伤一知半解，误以为所有灾民都应该像教科书上的描述一样应该照其步骤做，无形中反而给灾民很大压力。最好多用耳朵、眼睛好好倾听观察，并且尊重个别化的差异，以倾听、同理来陪伴。

        5.代替做：危机谘商重点在於以倾听、同理心，使灾民接受真实，愿意多运用资源，进而采取行动。因此，绝不需要替他做，需要的是耐心。

        6.无敌铁金刚：许多助人者（消防、阿兵哥、心理卫生专业），其实都可能受到冲击而不自知，甚至误以为自己不应该或不需要成为受助者。因此，也需对助人者提供心理支持，才是完备且有效的灾难心理卫生。

        本章基於研究和第一手资料，扼要的提出一些主要观念。先有了正确的观念，更能体会灾难心理卫生不但强调科学与实务的精神，同时还需要用「心」来关怀的特质。　

        ●灾难心理卫生的关键观念

        1.每一个看到灾难的人均会受影响。

        2.灾难创伤有两种类型。

        3.许多人在灾难中及灾难後会聚集在一起救援，但效果常打折扣。
        4.灾难後的压力及哀恸反应是在非常状况下的正常反应。

        5.许多幸存者的情绪反应来自灾难所产生的生活问题。

        6.灾难後的救助曾被称作「二度灾难」。

        7.大部分的人在灾难後不认为自己需要心理卫生的服务，也不会去寻求此方面的协助。

        8.幸存者可能会拒绝各种方式的协助。

        9.灾难心理卫生的协助偏向「实际」，而非「心理」层面。

        10.需依据所服务的社区特别规划灾难心理卫生方案。

        11.心理卫生工作人员为了顺利地介入灾难事件的处理，必须搁置传统方法，避免使用心理卫生的标签方式，应采取积极主动的接触方式，以期成功地进行介入。

        12.幸存者对他人主动的关心与关怀都有良好的反应。

        13.介入方式必须适合灾难的不同阶段。

        14.支持系统对复原来说非常重要。

        ●每一个看到灾难的人均会受影响

        不论任何一场灾难，失落及创伤都会直接影响许多人。此外，即使只身为受灾社区的一份子，情绪上也会受到冲击，因为他们也是受影响社区的一部分。

        Myers（Hartsough ＆ Myers, 1985）就描述了灾难所引起对人及社会广大的影响：

        灾难是令人敬畏的事件。单单看到那种广大的破坏性及可怕的景象，就会引起许多深刻的感觉。常常，那些受灾难侵袭的社区居民即使非受难者，也会经验哀恸、忧伤、焦虑、愤怒等负面感受……这种强烈的反应困惑著他们，毕竟他们似乎并没有什么损失；当他们被告知这些是正常反应以後，会感到轻松及安心；每一个看到灾难的人，就某种程度而言，都是受难者。（Hartsough ＆ Myers, 1985）

        人们透过传播媒体大量报导而经验的「第二手」灾难，整个人的情绪也会受到影响。这包括了许多幼小的儿童，父母亲们可能都弄不清楚孩子到底听了或看了多少灾难事件。本质上，心理卫生工作者是要教育整个人口，包括常见的灾难压力反应、如何因应压力源及可利用的资源为何（Myers,
        1991）。因此，关於灾难的影响、自助式的处理方法，及从哪里可以寻获更多帮助的资讯，心理卫生教育都必须提供给整个社区。

        ●灾难创伤有两种类型

        社会学家Kai Erikson对一九七二年美国西维吉尼亚州Buffalo Creek地区大洪水的研究中，描述了两种在大部分的灾难中会共同及接连出现的创伤类型（1976），灾难心理卫生单位必须考虑到这两种创伤以便评估社区的各方面需求：

        个体创伤（Individual trauma）被定义为：「一种精神上的打击，带著残忍野蛮的力量突然打破一个人的防卫，因此人们无法有效地面对它。」

        集体创伤（Collective trauma）则是：「一种对於社会生活基本网络的打击，破坏了人们彼此维系的连结，并且使社区的共同体感觉受到破坏。」

        「个体创伤」会表现在幸存者所感受到的压力反应及哀伤反应。Bolin及Bolton（1986）则强调「集体创伤」切断了幸存者彼此间以及与受灾当地的社会连结，这种连结本来可以在压力时提供重要的心理支持。灾难几乎破坏了日常生活所有的活动以及其间的连结，人们可能需要住在临时住所、远离家园及原有的支持系统，例如教会、医院、托儿所及休闲场所。因为交通设施的瘫痪、失去器具，或因为压力而无法专心，也会造成工作中断或失业。对小孩而言则可能因为搬家失去朋友及学校的关系。疲惫以及易怒容易增加家庭冲突而损及家人间的关系与联系。

        擅长处理「个别」问题的灾难心理卫生工作人员通常较不容易注意到「集体创伤」。即使如此，确认和指出集体创伤是灾难心理卫生方案中所必须的。我们会发现，如果周遭的环境仍然支离破碎而支持性的社会系统也不存在时，个体的创伤便很难癒合（Erikson, 1976）。因此，心理卫生的入，包括主动接触、支持性的团体、及社区组织等，寻求重新建立个人与团体之间的联系，便显得十分重要。

        许多人会在灾难中及灾难後聚集在一起救援，但效果常打折扣有许多压力源会影响幸存者。在早期的「英雄期」及「蜜月期」阶段，人们经常会有许多全力以赴、乐观性及利他性的表现。然而，经常有很多的行动是低效率的。当失落的影响及意义变得越来越真实，忧伤的反应就越来越强烈。当疲惫来临、挫折及幻灭累积，更多的压力症状可能开始出现（Farberow  ＆Frederick,  1978），造成认知功能的降低（短期记忆力丧失、混乱、无法决定优先顺序及下决定等等）这将降低幸存者做重要决定以及对复原采取必要措施的能力。

        灾难後的压力及哀恸反应是在非常状况下的正常反应大部分的灾难幸存者原本都是正常人，可以在日常生活的压力及责任下执行适当的功能。然而，承受重大灾难的压力之後，大部分的人都会有一些情绪或心理耗竭的徵候（Farberow ＆Frederick, 1978）。这些反应包括创伤後压力反应及哀恸反应，这是一种在异常或非常态状况下可能出现的正常情况，幸存者、社区居民及救灾者都可能会经历到。这些反应经常是短暂的，不是严重的心理困扰或心理疾病。创伤後压力疾患或病态哀恸反应会在灾难後蔓延的迷思，是没有事实根据的。

        Green，Wilson及Lindy（1985）强调，创伤後压力过程是一种动态的过程，在这个过程中幸存者尝试将创伤经验整合到自体架构中。这种过程是自然而合宜的，不该被贴上病态的标签（比如说是一种病），除非它持续太久、停滞，超过了可以忍受的范围，或者明显影响了日常的功能。

        同样的，Myers，Zunin＆Zunin（1990）指出，哀伤反应是一种从灾难中复原的正常过程。人们不只失去所爱的人、家园及财产，希望、梦想和人生观也受到打击。Zunin & Zunin（1991）强调这种对失落的哀恸反应是平常而非病态（指需要接受治疗或谘商）的，除非这种哀恸太过强烈、持续太久或压抑了正常的哀恸。

        压力的减轻、倾诉经验的能力以及时间的过往经常能让人重建平衡状态。传播媒体对於正常反应、如何处理这些反应、以及即早对於有问题的症状加强宣导，可以加速复原及避免长期问题的产生。（Hartsough
        ＆ Myers, 1985）

        ●许多幸存者的情绪反应来自灾难所造成的生活问题

        由於灾难破坏了日常生活的许多层面，许多幸存者的问题是立即而实际的（Farberow ＆Frederick,       1978）。人们可能需要协助寻找失踪的亲人、寻觅暂时的住所、衣服及食物；找到交通工具；申请经济补助、失业保险、确认灾民身份、减税；医疗服务、补充眼镜及药物；房屋拆除、挖掘以及清理等事情。

        ●灾难後的救助曾被称作「二度灾难」

        获得临时住所、取回财产、得到重建许可、申请政府补助、寻求保险理赔、以及从公家或私人单位取得协助的种种过程，经常需要一些规定繁琐的手续，而引发许多争论、拖延、失望。人们必须和官僚体系打交道以得到在别的地方得不到的协助。然而，在灾难後灾民情绪仍余波荡漾之际，这些提供帮助的官僚作风，通常不太尽人情（Bolin, 1982）。Munnichs（1977）曾提出：「官僚作风意味著在社会关系中的不尽人情、墨守成规、威权、僵化的规则及手续…。」因灾难而造成的景况通常会瘫痪整个官僚体系，即使专为灾难而成立的处理机构也一样，这些都让整件事变得更复杂（Bolin, 1982）。每个家庭都常常被迫要去应付这些非人性、无效、荒谬的机构。

        很多人无法适时地从这些机构得到合法的津贴。对那些在灾难发生前很胜任很有效率的人而言，他们突然历经严重侵蚀自尊以及自信的事件，因而有无助感和愤怒是很平常的（Farberow ＆Frederick, 1978）。在处理上，心理卫生人员可透过让他们了解「二度灾难」是一种普遍现象，来帮助他们。他们可使幸存者确信大部分的人面对此官僚系统都有困难。仅仅听到「二度灾难」这个名词通常就可以带给幸存者减轻痛苦的感觉，经常有些人甚至会心而笑。

        此外，心理卫生人员可能必须协助这些人找到宣泄愤怒及挫折的建设性管道，其中包含不要把这些心情转移至错误的地方（比如家庭），也不要「咒骂」那些想要帮忙他们的团体而破坏了自己的努力（Project
        COPE,
        1983）。心理卫生人员可藉由提供这些特定团体的工作内容资讯来协助受难者。幸存者的支持团体在这个部分通常很有助益，成员彼此间可提供如何应付官僚问题的具体提醒与建议。

        此外，心理卫生人员可提供灾难救助单位谘询与训练。谘询的目的在於影响政策，让其能最大量回应灾难幸存者的需求，这些谘询可以以个案为中心（case-centered），去寻求个别个案的利益；也可以以议题为中心（issue-centered），寻求裨益一群个案或整体居民（Myers, 1990）。

        大部分的人在灾难後不认为自己需要心理卫生的服务，也不会去寻求此方面的协助许多人把接受「心理卫生」服务和「发疯」划上等号。所以提供心理卫生协助对幸存者而言，似乎是在灾难上增添侮辱：「我先是失去了所有的东西，现在你又说我心理不正常」。此外，大部分的灾难幸存者常苦於要花很多时间去恢复正常生活中的具体事物，在这种现实压力之下谘商或支持团体会较难发挥功能，因此工作人员可在协助具体事务的同时提供心理卫生协助，这会非常有效。比如，心理卫生人员可与幸存者一起清理残局，同时运用有技巧、不突兀的会谈技术去帮助幸存者厘清他们的需求及事情的优先顺序。

        ●幸存者可能会拒绝各种方式的协助

        人们可能忙於清理及应付一些现实的要求，而忘记寻找可提供协助的资源。刚开始的时候，人们可能会庆幸还活著，但经常低估了经济上的冲击及损失的真正意义，同时高估了可运用的经济支援。损失的真正影响常要好几个月，有时甚至要好几年後才会变得明显。

        在灾难後的早期，英雄主义、利他主义以及乐观态度会让人觉得「其他人比我还惨」。对大部分的人来说，都有一种强烈的需求，希望能自立自济、掌控一切。有些人把政府的救援方案当作是一种「福利」；而有些人认为，特别是那些从战乱或被压迫的地方逃出来的移民者，政府是不可信任的。自尊对某些人是很重要的部分，他们可能对於需要被帮助而感到羞耻，或者不希望被「外人」所帮助（Farberow ＆Frederick, 1978）。对这些问题的细心及敏感度是相当重要。

        ●灾难心理卫生的协助偏向「实际」而非「心理」层面

        大部分的幸存者都是被极大压力所暂时干扰的人，在正常环境下自我的功能是能正常运作的，许多心理卫生工作刚开始的时候都是给予一些具体的协助（Farberow
        ＆Frederick,
        1978）。心理卫生人员可以在问题解决以及做决定方面予以协助。他们可以帮助幸存者确认特定的关心、安排事情的优先顺序、寻求各种可能的方法、寻求支援、拟定行动计画（American Red Cross,
        1982）。心理卫生人员必须熟知对幸存者有用的资源，包括当地机构，以及为了救灾而成立的资源；他们也可以直接处理一些问题，包括提供资讯、填表格、清理工作、安排医疗或儿童照护、寻找运输工具等，亦可帮忙转介特殊的资源，比如贷款、居住、工作及许可证等协助。

        少部分的人可能会经验到较严重的心理反应，比如严重的忧郁、方向感混乱、无动机，或以前的心理问题恶化。这些状况需要转介作比较密集的心理谘商。灾难心理卫生人员的角色不对被严重干扰的人提供直接的治疗，而是了解他们的需求并且协助他们找到适合的治疗资源（Farberow ＆Frederick, 1978）。

        ●需依据所服务的社区特别规划灾难心理卫生方案

        当规划心理卫生方案时，应该考虑受灾难影响社区的人口分布及特色（Myers, 1991）。城市、郊区及乡村各有不同的需求、资源、传统以及施与受的价值观，因此计画必须考虑到社区的族群及文化特质，而提供的服务必须符合当地的文化及使用语言。灾难复原服务若能与当地原有的、被信任的机构整合，将能得到最好的接纳及运用。此外，若能整合当地社区、各个族群和文化团体的在地工作人员进入服务运作系统，这将是最有效的计画。

        心理卫生工作人员为了顺利地介入灾难事件的处理，必须搁置传统方法、避免使用心理卫生的标签方式，应采取积极主动的接触方式，以期成功地进行介入传统的以办公室为主的服务方式在灾後效果并不大，很少人会去标有「心理卫生」的办公室寻求协助。必须改为提供包含情绪问题的「全人服务」（human
        services），基本上不要用到隐含情绪问题的字眼，比方说谘商、治疗、精神医学、心理官能症或精神病等字眼（Farberow ＆Frederick, 1978）。心理卫生工作人员可视自己为全人服务工作者、危机谘询者，或使用其他不会影射求助者是病态的用语。工作人员如果把他们的服务说成是「协助」、「支持」或「谈话」，会比「心理卫生谘商员」来得亲切。

        心理卫生工作人员需要采取积极主动的接触方式，必须直接去幸存者日常生活的地方。这些地方包括受影响的邻近区域、学校、收容所、灾难援助申请中心（Disaster Application Centers, 简称DACs）、供餐地点、医院、教堂、社区活动中心等等。

        ●幸存者对他人主动的关心与关怀都有良好的反应

        幸存者接触到温暖及真诚的关心时，通常会很渴望谈自己遭遇到的事。心理卫生工作人员不要因为害怕干扰或担心侵犯幸存者的隐私，而不和他们谈论这些经验。

        介入方式必须适合灾难的不同阶段

        对灾难心理卫生工作人员而言，了解灾後的各种阶段，以及人们在各阶段的心理与情绪反应是非常重要的。比方说，当幸存者用惊愕麻木或否认的方式保护自己免於遭受太过强烈情绪时，去深究他的感觉将会导致反效果。一旦幸存者开始运用内、外在的因应资源时，他们较能处理此环境下自己的感受。在「英雄期」及「蜜月期」时，那些没有亲人去世的人可能充满了幸福、利他、乐观而非悲伤的感觉。在「清理期」，人们会探究及讨论有关灾难的事实，试图将事实拼凑起来以了解到底发生了什么事。此时，他们会花多一点的时间来讨论自己的想法与感觉。在「幻想破灭期」，人们较会表达挫折及愤怒的感受，这时便不适合问是否能从发生在他们身上的经验中发现「正向」的事。

        大部分的人希望，甚至渴望去谈他们在灾难中的经验。然而，尊重他们有时候什么都不想谈也是很重要的。和身处危机的人谈话并不意味一定要谈论危机（Zunin＆Zunin, 1991）。人们在处理痛苦及悲伤时常需慢慢「调整剂量」，而一段正常、暂时喘息的时间也是很重要的。谈论日常的事而且能在幽默之处笑出来，对痊癒会有很大的帮助。如果你有所怀疑，可以直接问他现在的心情是否适合谈谈。

        支持系统对复原来说非常重要
        对个人而言，最重要的支持系统是家庭。工作者应尽量让家人在一起（比如收容所或暂时居住的地方）。家庭成员必须尽可能参与每个人的复原工作。
        灾难造成的迁移以及灾後密集的复原工作，会破坏幸存者和原有支持系统之间的关系，鼓励他们花时间和家人或朋友相聚是很重要的。除了重建硬体设施之外，强调重建人际关系也是个有帮助的类推。
        对於那些支持系统有限的人，灾难支持团体可能会有帮助。Scanlon-Schlipp及Levesque（1981）指出，支持团体可以防止孤立。对於有相似经历的人而言，能感觉真正彼此了解。团体可以帮助对抗独异或病态的迷思。人们可以透过别人的反应，知道自己并不孤单或奇怪因而感到放心。这种团体不只提供情绪上的支持，幸存者还可以彼此分享一些实际资讯及复原的秘方。除了分享经验的情绪宣泄之外，他们也可以透过去认同正在复原的人而觉得自己仍然有希望。心理卫生工作人员可以参与组织或促进这类自助团体的组成。
        此外，心理卫生工作人员可以参与社区组织的活动。社区组织让成员团结在一起去处理切身的实际事务。这些议题包括灾难重建时的社会政策，或邻近区域的防灾准备。这个过程能不只帮助幸存者在灾难复原过程处理实际事务，也使他们重获控制感、胜任感、自信心以及效能感。最重要的可能在於重建被灾难所破坏的社会连结以及支持网路。

        结语
        上述观念指出一些灾难与平时心理卫生方案间的差异。心理卫生工作管理阶层人及实务者可以发现，这些观念对於计划及执行一个成功的灾难心理卫生复原方案是不可或缺的。

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