主持： 陈登义
中国医药学院附设医院精神科主任
主讲： 张凯理
台北荣民总医院精神科主治医师
评论： 王浩威
心灵工作室精神科专科医师
陈登义医师（主持）： 我个人认为人文精神早已没落了，尤其是在这时代的台湾，讲人文精神似乎是很奢侈的事情，可是我们真的能摆脱掉吗？离开市疗以後，我一直在私人医院，自己的感觉是现在的精神科医师真的很可怜。就像文荣光教授一直在谈的，我们每天面对收费的问题、精神科的经营问题，还有面对评监与健保给付、删减的问题。我很怕面对这些问题，因为医院的管理单位会一直掐著你去算钱；另一方面健保局掌握给付的权力，随时在控制你。当然，如果药物的发展能够让病人有很好的治疗效果，我想所有的人都会选择不要做心理治疗。但实际情况并非如此。目前我每看一个早上的初诊，大概只能挂八位病人，估算其中至少有二、三位需要做心理治疗，但是我无法提供，即使精神科里有再多的医生，都无法应付这样的需求。所以，我认为这是很可怕的问题。
张凯理医师，我们都习惯叫他Kelly，他是阳明大学医学系第一届的毕业生。多年前，他去了向往已久的Cincinnati大学，跟Paul Ornstein，就是Kohut的学生。我几次听了张医师的演讲，都不容易听懂。所以，我建议如果大家听不懂的话，请多多思考。因为张医师的演讲是有相当深刻的体验。
张凯理医师（主讲）： 心理
治疗大概是一个重新思考人文精神的机会。所以，我今天要提的关键是在讲人文精神的不可能。它变得不可能了。讲个例子，刘大任离开台湾很多年了，在九０年代初期，他碰到台湾的年轻人，他问年轻人「你在做什么？未来想要如何？」年轻人回答说「我不管做什么一定要有结果。」这时，刘大任知道台湾已经变了。另一个例子是去年出版的一本相当有趣的书，作者是一位人类学家，他花了几年的时间在不同的精神科，参与他们的研讨会、上他们的课、跟他们谈话、沟通，这本书叫 "Of Two Mind "，其实是在讲他在美国所看到的精神科住院医师训练的过程。过去十年是脑部与神经的科学时代，坦白讲这是心理治疗的主流。今年美国精神医学会（APA）企图要做reconciliation (between neuroscience, psychiatry, and psychoanalysis)，但我大概参与了所有的心理治疗sessions，我觉得并没有真正做到reconciliation。所以，心理治疗是式微了，心理治疗训练也式微了。当这些都式微，人文精神就不可能了，我们不可能听到任何话，不可能有时间听到任何话，如果有时间，我们还有机会去想一想这个诠释的循环是什么，以致於我们可以想出一点什么或说出一点什么，促成这个诠释的循环继续下去。但是，现在这些都变得不可能了。
治疗室是一个空间，是一个栖息之所，所以相当重要。今天我从台大的校门走进来，这是一个很优美的校园，草木、建筑物都在恰当的位置上，再加上时值暑假，更感受到它的空旷优美。海明威在一次世界大战前後写了一篇短篇小说，它的篇名取得相当好--一个乾净明亮的地方。这个小说的结局是相当有趣的，年轻的bartender急著将酒店打烊，因为打烊後想赶回去与妻子相聚，而另一位年长的bartender在打烊後则是走到另一个还未打烊的酒店，另一个乾净明亮的地方。海明威的这篇小说是相当虚无的，无法肯定任何事情，但还是需要一个乾净明亮的地方。前两天，我一直在想这个sanctuary要怎么讲？後来终於想到一个字，如果sanctuary还会成立的话，那个字叫做"AWE"。我不知道如何翻译，但不该翻译成「惧布」、「敬畏」，这样讲是不妥的。总之，它就是awe。Awed about what？ Awed about我们所听到、所见到的事情，因为那是在这么private, personal的空间，所叙述的内容，我认为是不能用录音机去录它，不能当场做note，你只能让这样的事情在那儿发生。所以，这几年我觉得心理治疗的整个过程是个声音的经验。它仅是声音的经验。如果从这点来讲，我们很难捕捉与重塑，因为它是一个生命的经验。
以下Humanism的部分，我只想提出一个personal construct，是我自己想出来的一个outline。而这些就是我这几年来阅读与思考的所在，我希望能raise some issues for discussion。事实上，如果没有诠释的循环，这件事就没有意义可言了。不管是biography，或是autobiography，是人一生的描述。Freud在1931年（这是Max Schur写的Freud传，Max Schur 是Freud的第二个私人医生），因为下颚癌扩散，所以他去找Holzknecht（他是维也纳大学放射学科的chief，本身右手也有skin cancer，已经截肢），Freud问他下颚癌扩散要如何治疗比较好？当时已经有放射性治疗，但是却有安全性的顾虑。Holzknecht说，最好不要做放射治疗，最好是开刀。而当Freud要离开的时候，Freud跟Holzknecht说，You are to be admired for the way you bear your lot.（你承受你命运的状态使我感到钦佩）。而Holzknecht回应说，You know that I have only you to thank for this.（你我都知道我能够这样是要感谢你）。他们讲这句话是没有太多情绪，双方都知道这是一个没有希望的病。从这个地方可以看出精神分析的价值，也可以看出Freud这个人的quality。所以，如果说精神分析、心理治疗这件事有任何目的、目标可说的话，坦白讲，这跟快乐不快乐没有太大关系，不过就是促成一个人成为一个清楚的人。
另外一个例子是Heinz Kohut的传记。这是今年四月份刚出来的传记，我郑重推荐这本书，因为这本书写得很好，这本书的作者Strozier本身是个历史学家，也是个analyst，但他可能没有clinical practice。在八○年的时候，Kohut过世的前半年左右，作者跟Kohut有八次的访谈，都是蛮长且细腻的谈话，当时Kohut其实看起来精神还好，他们当时的访谈收录在一个《精神分析与人文精神》集子里，当时就听说他有打算写传记，却一直迟迟没有出来，算起来应该是写了廿年，终於到今年四月份出版了。对於一个analyst，由另外一个analyst来写传，而且是历史学家，又花了这么长的时间在酝酿，所以这本书真的蛮好看的。Kohut是个非常特别的人，他的内心世界非常不平静，如果不看这本传记我们不知道他是谁。我们所看到的这些重要理论，尤其是精神分析理论，精神动力学派的理论，每一个重要的理论都是作者拿生命所换来的，都充满他们自我救赎的痕迹，因为这些理论是为了他要救赎自己，Klein的理论如此、Kohut的理论如此、Freud的理论又何尝不是如此。他们都是wounded healers，治疗师面对的patient是wounded story teller，受伤者唯其受伤以致想要去做癒合者，这之间充满著吊诡。
另外，还有一个观点，就是对我们这个时代，假如一个年代以十年来计算的话，姑且就从1990到2000年好了，我觉得我们现在在治疗室所见到的被治疗者，他们多半是在这个十年中间出问题的，或者是在这十年的前两年开始酝酿，好比说从1988年开始，其实那时候是经济开始飙起来的时候；或者是90到95之间，它是开始出问题的时间。过去这十年是很容易出问题的温床，我把它称为溢越的十年（decade of excess）。如果这十年不是自恋的文化，那才有鬼。这十年，不仅是自恋，还充满一大堆很迫切的、很快速的、很造做的事情，而且很快就感受到结果（consequence）。我们刚开始讲的，我们不管做什么都一定要有结果，那个consequence很快就出来。我们接下来的这个十年，包括高失业率等，我没有办法做太多的预想，但我觉得我们可能慢慢地开始知道什么叫做limit。接下来的这十年，可能我们存在的状态都有它的limitation。在过去的十年，我们并不知道，或者说我们一直往这个limitation去，没有碰到之前，你不知道这叫limit。我一直有个想当然尔的想法，我们现在讲的这个心理治疗为什么迟迟到现在才能汇聚如此的人气？为什么早十年、五年、或者甚至十五年，人气会散掉？有一个重要的原因是我们的modernity，坦白讲是迟到了很多年，在这个modernity的状态下，才有心理治疗的诞生，有心理治疗的思维、实务与叙事的诞生。我不十分确定这样讲是否太武断，因为像文荣光主任提到的一些民俗的治疗方式，坦白讲那些都是pre-modern的。所以，我们是个很参差不齐的系统，整个在台湾的状况是分布不平均的。从整个思维、价值观、以及整个人的概念与存在的状态，都是不平均的。所以，有一些pre-modern的状态是不足为奇的。只是如果是在大都会中，你碰到那些内心有风景的人，如果他忧郁的话，你仅开药给他，那你是辜负了他。我喜欢举的例子是如果台湾有哲学家，如果他忧郁而你只是开药给他，那你是辜负了这个哲学家。对那些有风景的人，坦白讲，心理治疗是绝对有必要的。Psychotherapy有一个网站Postmodern Therapy，站长叫做Lois Schawver，他应该是个非常好的心理治疗师，他学过哲学。这个网站每个月出版一次newsletter，他们的讨论相当有趣，我大概观察他们的讨论约半年多了，香港牛津大学出版社，今年出了一本书《说吧！中国！》，这是一个口述历史的访谈录。另外还有二本是《说吧！香港！》与《说吧！澳门！》。我还没看到《说吧！台湾！》。书中每一个访谈大约只有三到四页。我的父亲是湖南人，虽然我是在台湾出生，但我对文化大革命却非常难以释怀。书中冯骥才讲文化大革命那一段的title叫做「疯狂的声音」，他说，他见过一个女医生，在文革被斗的时候，父母亲实在受不了了，父亲说「你是学医的，知道从哪里下手才可以真的要命，那你就做吧。」於是，她扎了父亲的颈动脉，父亲就走了，然後她自己跳楼，却没死，母亲跳楼，也没死。後来，她拒绝治疗，反覆自杀。到了平反之後，她跟作者讲这件事情。他对她说，在灭绝人性的年代，人性最高的表现方式，只有毁灭自己。所以，一个年代就有一个年代的故事，有时是透过历史来呈现，有时则是透过文学。说到台湾，昨天我一直在找阮义忠的摄影集《失落的优雅》，封面是一个母亲牵著一个小女儿，旁边大概是甘蔗田，相片是黑白的，是在南投埔里1979年照的。而这几天，我们所听到的风灾之後，记者所讲的片段，那就是关於这时代的叙事。而这个叙事还是得回到文、史、哲这三个角度来想。
再下一个就讲到「叙事」。这个「叙事」有点麻烦，因为「叙事」是从家族治疗开始的。我一直觉得傅柯的东西不是最佳表达叙事的哲学背景，最好的还是从诠释学接过来比较好。从傅柯接过来的时候其实是在讲power，这跟个别治疗中那个纯粹就是the storyteller tells a story. 不同，就是这么单纯，这就是叙事，个人的叙事。所以，回到这个立场来讲的时候，有趣的地方是在这个叙事是否有人听到？这个叙事谁听到？这叙事谁在诠释谁？叙事者与听到者之间会有一个辨证发生，那个辨证我用一个名词套用，这个辩证就是诠释循环的开始，循环会一直循环下去。有这个循环在的时候，是一个会一直想下去与找下去的过程。另外，这个叙事，我加一句话，就跟今天讲到许多的精神分析理论有关。精神分析理论存在的理由之一正是精神分析是很好的、很powerful的、去make sense这个叙事的一个model。叙事没有这些理论，坦白讲，我们大概也很难真的make sense到什么程度。其实，理论是要帮助我们make sense这个叙事。关於文学，抱歉，我一时能想到的是日本作家井上靖。昭和57年，井上靖写了一首诗叫作〈遥远的昔日〉，其中一段很personal，但又很文学，就是我想讲的一个字humanism。"去神户病院探望生第二个孩子产後的妻时，才知道婴儿已经死了，是生下来後的第七天，我要给死亡的婴儿起个女孩子的名字，得到妻的同意，把它写在出生报户口和死亡销户口的表上，於是把那个准起名字的婴儿，用包婴儿用的棉斗篷包起来，我戴上缘边镶有花边的帽子，和妻分别之後，抱著她走出病院。到三宫时，空袭警报发出来，目的地是京都妻的本家，在这个地球上，她能去的所在，归根结柢，就只有这个地方，无有坐汽车的钱，从神户到大阪，然後从大阪到京都，都坐的电车。如果换句正确的说法，我是乘了电车去的。在电车上，我一直是在两辆车箱的连结台上站立著，我胳膀中婴儿的重量像枯叶一样，车掌过来时，我将身子坚挺起来，山崎平野的残照是红红的，可第二次发出警报时，已经到了夜晚。那之後，过了四十余年，有时候以难以形容的苦闷，回想起遥远的昔日之事。"这是我想说的文学意义之所在。远藤周作的作品，我是先看了《深河》，之後再找他的其他作品来看，我发现他的作品相当自传式。他是一个Catholic，曾经开过几次要命的刀，我想应该是TB。当时没有TB的药，所以他在鬼门关前转了几圈。很多文学作品都是充满了刚刚所讲的那个救赎的气氛。
哲学的部分，philosophical counseling是1981年开始。对於philosophical counseling，我个人有很大的疑问。Practitioner的前提是trained philosopher，也就是必须要有哲学根底的人才能做这件事。他们说他们不是做心理治疗，但这中间的分野，我觉得很难。另外，还有一个就是「存在主义的心理治疗」，是运用海德格的理论。
今年五月的APA，最後一天下午是讲correctional psychiatry。我觉得很幸运没有错过那一场，而且没有错过Fleet Maul的那一场。当时，他在讲监狱的存在议题，之前我不知道这个人，他是个很奇怪的人，现在大约50岁，因为走私药物，所以坐了14年半的牢，1999年才出狱，在坐牢期间，他皈依了一个仁波切，他在监狱弄了一个全美的监狱内安宁照顾，这个人目前正在攻读博士学位，他是在监狱时拿到master。透过他我接著讲Bernie Glassman这个人，他们有一个网站跟团体，这个人写了一本书叫做"Bearing witness"。我现在讲的佛教，不是我们平常在讲的佛教，而是他们讲的bearing witness。我们在治疗室就是bearing witness。Glassman会到街上，每个人身上仅能带2块美金，而且不能够进屋子睡觉，你必须露宿在外，必须survive这七天。後来，他们反覆这样做的时候，甚至连2块美金也拿掉，他们去过Auschwitz，那是一个很肃穆的经验，不是嘻笑的经验，中间很多人受不了，很多人因为自己的父母亲在那里待过，他们就重返那里，那是个很强烈的经验，他们今年11月份还要再去。这是网站上看到的资料，有兴趣的人可以留意一下。那是一个非常特殊的经验。总之，那本书叫做"Bearing witness"，我在治疗室就是这个样子。
最後，「一期一会」是什么意思？我们在心理治疗的情况下，其实再怎么样长的治疗还是有限的。所以，是非常有限的事。我喜欢举的例子，今天一个25岁的人走到治疗室来，他有25年的过去，你跟他谈了25个session，然而一个session挡得住一年吗？25个session是六个月，那250个session，两、三年好了，你过去有25年的痛苦，一年挡得掉一年吗？所以，或许时间我们不能用这样来换算，但是我的意思是治疗师是一个非常不得已的弥补地方，坦白讲，有时候是poor substitute不是一个很好的替代物，因为原来失去的经验是一个完整的经验，那个失去的经验很难用一、两句话或很简单的东西就补得回来。Transference不过是要一个永远没办法弥补的东西，把它定位在一个范围内，当他有一个对象的时候，我们就称之为transference。不过如此而已。transference真的是一个很大的困难、一个很大的谜，如果用刚刚讲的narrative来看的时候，把精神分析理论拿掉，没有transference的概念来看narrative的时候，它是无法接近其本质的核心。那「一期一会」是什么意思？傅伟勳教授在几年前过世，其实傅伟勳教授後来研究佛学，他有一篇文章讲日本茶道的美学，他说日本茶道就是「一期一会」。所以，很复杂的一个issue、很复杂的一个仪式，充满一些很复杂的意义，但总是「一期一会」。所以，心理治疗是「一期一会」，我们不管与病人见多少次面，坦白讲就是在那个范围中间而已。而我今天的演讲也是这样，一期一会。
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王浩威医师（评论）： 刚刚
张凯理医师讲到中国七○年代的文化大革命，让我联想到一位案主，辗转来台的他说，三岁时，因为原是北京人的爸爸，被下放到山西关牛棚，全家也一起要到山西劳改。他童年最早的记忆可以追溯到三岁时，在山西田间看著被斗争的人活活被打死。当时，他是笑咪咪的讲起这件事，而我却是满shock的，彷如看见了只出现在电影中的情节。对我的生命经验来说，文化大革命虽然耳熟能详却好遥远、好遥远，突然之间，它活生生出现在我面前。Counseling room，一个小小而封闭的谘商空间里，其实呈现出social reality，也呈现出我们内心的风景，也就是所谓的psychic reality。但事实上，它常常呈现出来的又是远远超出我们所预期的。我从没想到在治疗的对话中必须遭遇到过去只存在於课本上的中国历史。这个时候一个问题来了，在谘商室里，一个小小空间里面，我们个别的会谈，两个人之间的psychic reality产生的互动应该是很单纯的，可是故事为何如此丰富？张凯理医师所讲的憩息的空间，某程度上是环绕在这样的social reality中，psychic reality甚至是不断地被它侵入，不断要求对话，甚至是被惊吓的情况。这样的一个空间之下，我们回过头来想，在当下的台湾，这个空间又是怎么样的状况？我假设，张凯理医师刚才讲的是一个范围很大的空间，希望能讨论会谈室的空间在台湾的意义，不论透过一个人的生命历史也好，一个时代的历史也好，或者各个学科也好，能不能呈现出这样的空间？我们又该如何去思考？张医师抛出来的是一个很大的议题，我仅能说我来加入他刚刚这样的一个讨论，而且只能加入他的一部份。
在台湾，这样的空间到底是怎么回事？文荣光教授的论文提到，许琅光教授「空心的人」与「实心的人」的说法，由外而内，从社会、家庭、个人意识、到个人潜意识，像同心圆一样，一层一层包围著。像台湾、东方的人，是空心的人，是没有内部数层，如果按照环状图来讲，西方人以中心的潜意识、意识为实心。可是，我们也要想到许琅光教授是在30年前提出这样一个理论，那个时候的台湾还拥有比较像张凯理医师present阮义忠时提到的「失落的优雅」。那个时代的中国人、或台湾人、或华人，是怎么一回事？反过来如果我们来看现在诊疗室的空间，当我们的灵魂要憩息的时候，我们看到的事实上是怎么样的风景？这个风景的变化，恐怕是受外在social reality不断地互动、惊吓或创造的。如果我们真的仔细来看，30年前的台湾与今天是有很大的变化。就人的实心来说，他周围是家族关系的部分，但是我们现在来看，家族关系已经逐渐瓦解了，在经济等实质的力量已经瓦解，虽然在意识上、在道德上，我们还知道要孝顺父母，但很多在精神医学工作的人都知道，现在，慢性病人如果退化之後，要推回到家庭，是越来越难了。所有的家庭的能力、功能都在萎缩。相对来说，家庭在萎缩的时候，个人就是被赤裸裸地释放出来去面对所有的social reality。
许琅光教授当年会说东方的人是空心的，我想应该是不能说是空心，而是我们包得更多层，特别是在家族这层太厚重而有力了。所以，在那个时代的台湾做心理治疗很难谈到更内心或更潜意识的层面，因为再进去就会有动摇到太多的家庭秘密。在这个社会、家族关系之中，以及家庭给的重重保护，个人和外界之间会有很多的利益关系，你不可能去碰触那个禁忌。可是，当这个保护消失的时候，个人就是某种程度上被抛出来了，换句话说，当家族力量在瓦解时，家族所要求与提供的，如君臣父子的伦理，便会产生很大的冲突。
我们回想，台湾整个心理治疗的发展，在各种心理治疗当中，已经开始有扎根、有具体的训练与计划。我们会发觉，家族治疗是很突出的一环，比起其他的治疗模式，它是更快、更广泛、更有系统的训练及组织。这是很有意思的。我的一个假设是，其实是因为家族的力量在逐渐瓦解过程中，家族的问题先被看到，所以需要家族治疗这样的东西来面对。同样的，家庭力量如果更瓦解之後，个人果真要被赤裸裸地抛出来了。原来的情况是家庭有问题，修一修就好，可是如果连维持家庭都很困难的时候，个人恐怕是更直接地被抛出来了。所以，一部份的人开始寻求个别的心理治疗。这就是刚刚张医师提到说「为什么在二、三十年前心理治疗的人气没有办法凝聚？为何现在可以？」
不可否认地，当家族这个保护力量消失的时候，一方面是往外寻找其他的集体，比如宗教，另一方面是人文精神或称人本精神，以人为中心的思考，来关照人这样的一个状态在台湾的处境。事实上，它是极端的动态，有可能回到更大的集体，还是果真被抛出来，被迫要成为更西方的个体。所以，这一切永远会不断地侵入到我们的诊疗室，就是会在我们的个案中呈现出来的。偏偏我们个案所呈现的Psychic reality或内心风景，才是我们心理治疗发展的条件与情境。我们不可能不去看到这些social reality，但要如何去看？
今天张凯理医师抛出一个很大的问号，这个问题我想不是我们这个学会开一、两次会就会有定论的，这问题恐怕会是一个永远不停止的对话，永远不会有一个现成答案。所以，蔡荣裕、杨干雄两位医师讨论时，所谓的你的诊疗室是要快乐的或不快乐的，我觉得其实这也是没有必然的。因为事实上，在台湾，如同张医师所描述如此unevenly distributed的处境，我们也不知道会发展成怎样？但是回过头来讲，西方又何尝不是如此？
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