边缘性病例的诊断与治疗

发布: 2008-6-02 10:09 作者: 图丹．却准来源: 本站原创查看: 10次

边缘性人格障碍绝对是令任何一个心理咨询师、精神科医生都觉得头痛的问题。因为边缘型人格治疗时间很长，往往多是以几年为疗程，而且边缘性人格障碍很能激发治疗师本身的情绪反应，和这样的来访者长期相处，绝对不是一个美好的经验。

边缘性人格障碍的诊断标准（出自DSM）

边缘型人格障碍

301.83

　　人际关系、自我形象、和感情的不稳定以及显著的冲动性；起自早期成年时，前后过程多种多样，表现为下列 5项以上：

（l）疯狂的努力以避免真正的或想象出来的遗弃。注：不包括第5项所指的自杀或自伤行为；
（2）一种不稳定的强烈的人际关系，其特点是从极端场想化到极端的贬低之间变来变去；
（3）身份障碍：对自我形象或自我感觉的显著和持久的不稳定变化；
（4）至少在二个领域方面出现冲动性，有潜在的自我毁灭可能性，例如，浪费、性、药物滥用、卤莽的驾驶、狂吞滥饮。注：不包括第5项的自杀或自伤行为；
（5）反复发生自杀行为、自杀姿态、或威胁，或者自伤行对；
（6）由于显著的心境反应而情绪不移定（例如，心境恶劣强烈发作，激惹，既焦滤持续数小时，很少会超过几天）；
（7）长期的空虚感；
（8）不合适的强烈愤怒，或难以控制的发怒（例如：常发脾气、发怒、殴斗）；
（9）短暂的与应激有关的偏执观念或严重的分离性症状。

　　美国客体关系重要的理论家康伯格对于边缘性人格障碍的定义更加广泛，他定义了一组边缘型人格组织，除了原来的边缘型人格障碍外，还包括自恋型人格障碍等等。

　　对于边缘性人格障碍的治疗，除了长期的心理准备外，目前比较常用的疗法是客体关系理论疗法、辩证疗法、认知——行为疗法。

　　我个人和三位边缘人格障碍患者打过交道.在这些治疗经验中,对自己情绪的耐力还有包容力的成长绝对是一个训练机会.这些治疗要有极度的耐心,反复的治疗,很少进步才可能发生.其治疗的强度,用一个国外治疗师的话说,就是再造一个人.

作者⊙平井孝男　译者⊙ 广梅芳

　　边缘性病例，是指介於精神官能症、精神病、忧郁症、健康这四个状态之间。它就像人面狮身像，由许多层面融合而成，对应著人类的一个个心情。本书将解开边缘性病例的谜团，藉由它，可让我们对忧郁症、精神官能症、依赖问题、人格障碍……等症状有更深的理解。

　　现今，许多人深受身心疾病所恼。例如，一开始是失眠、不安、忧郁、人际关系和个性问题，接著可能出现强迫性观念和对人群感到恐惧，因为自律神经失调而产生身体症状，甚至会有幻听、妄想、饮食疾患、拒学、拒绝工作等。这些都可能和边缘性病例有关。

　　观察近年来社会的发展，我发现人们的主体性、自助能力、相互性、语言化能力、责任能力逐渐低落，导致「能够承受烦恼和不安的能力」变得很弱。再加上移情痛苦、回避自己的责任和过度理想化他人、无意识行为表现增多，边缘性病例的倾向也越来越严重。

　　我在治疗边缘性病例时感受到，这不只是患者、家属的问题，同时也是整个社会的课题。这种倾向原本就是人类的宿命和弱点，而治疗的重点，就是帮助患者自立、成长、获得满意的生活方式，同时让家人的爱萌芽，一起度过疾病的考验。

　　在我二十六年的临床经验中，已经大约谘商过一万人以上。本书可以说是集这一万名求诊者的共同经验，并以治疗者、助人工作者（精神科医师、临床心理师、社工人员、护士、护理师、物理复健师等）为对象来撰写，同时也为患者、家属和对心理问题和人际关系有兴趣的读者而写。边缘性病例是构成所有心理疾病的基本部分，透过它，可以让我们对深层的心理和人性真相有更深刻的体会。

──本书作者平井孝

———————————————————————————————————————————

﹛自序﹜边缘性病例的患者，是我们的老师

　　创元社在大约十年前出版了《心理疾病之治疗重点》。当时曾经担心销路会不好，但是在出版社的努力下还得以再版，受到许多读者的关爱。

　　那本书是以谘商师和精神科医师为对象所撰写，但读者们几乎都是患者和家属，这是我从十年来到我诊所就诊的人得到的资讯，那本书在专家们之间似乎根本没有造成话题。

　　当初也曾想过那本书的主要读者群大概会是患者、家属，因为内容比较简单，且重点放在实际体验案例上，所以写作方式是以逐字记录的方式呈现。

　　它也有令人不满意的地方。第一，内容不够完整，没有包含本书的边缘性人格疾患。【注3】对於精神分裂症的描述不多，也没有谈到精神官能症、社交恐惧、自律神经失调症、心身症等等。更没有记述现代社会的大问题：拒学、拒工作、足不出户和饮食疾患等。这些部分一直在心里面留下遗憾。

　　第二个不满是，笔者没有完整探讨从以前就很在意的患者、家属最长提出的五大基本问题，没有谈到该怎么思考和回应才能对他们最有助益。本书的第一部就在探讨这个部分，尽可能做出详细的讨论。【注2】
第三个不满是和内容有关系，因为都是些治癒的例子，可能给人过多的幻想，应该要记载治疗的困难面和现实面。有关这一点，笔者即於本书中用十分谨慎的态度来谈治疗的困难面，但是总结来看，还是以拥有良好进展的例子为主，似乎还是有些问题。有进展的案例的确有确认出问题点，呈现治疗重点的好处，但是难以有进展的案例应该也有其意义存在，只是笔者并没有能力写出来。这种不成熟之处，从本书後记笔者描述的梦可窥见一二。

　　如同老师所说的，失败案例可以说是因为治疗者对病患的理解有未竟之处，如果公开之後读者难以理解这点，反而可能会造成「原来是治不好的」的反治疗误解。对於向患者、家属、专家们公开案例时，应该先要深思这些讯息是有用的还是有害的。

　　为了补救前一本著作未达成的目标，笔者开始以这二十六年间的治疗经验为主进行写作。但是因为笔者的总结能力差，以致於在写完之後，居然用了两千张左右的稿纸，这么大的文字量根本不可能集结成一本书。这时，编辑渡边先生给我一个建议，这次先以引起最多问题的边缘性病例为主，而且在书的前半段加上患者、家属的五大基本问题，全书才终於定案。因此本书的特色就在於前後两部是以边缘性病例为中心所构成的。

　　以上就是本书问世的经纬，基本方针和前著一样：第一，以治疗者的治疗为基础，详细记载治疗者的心情。第二，具体记载治疗者和患者、家属们的共同努力的过程，如同前著一样采逐字记录。第三，记录每个案例的问题点和治疗重点。还有一个和前著类似的部分在於，因为边缘性病例非常难以解释，所以采用对话形式。至於这个方式的优劣，还要看读者的反应才能知道。

　　现在稍微改变一下话题，笔者认为所谓的治疗是四方：患者本人、家属、治疗者以及其他相关的人、环境的共同功课；此外可能还要加上运和缘、神佛的帮助等。这次是以治疗者、援助者（精神科医师、临床心理师、社工人员、护士、护理师、物理复健师等、或者将来要从事这些工作的人）为对象撰写，但是心里面也可能想为患者、家属而写。蓦然回首，也许在潜意识之中，可能是比较想为後者做些事吧。

　　此外，本书还是为了对心理问题和人际关系有兴趣的读者而写。现代人因为大众传播的普及，自助能力、自我洞察能力、言语化能力、相互性（为对方著想、对话）等具有主体性的行为都开始退化，许多人都失去自我。虽然以前的人也不一定都能够拥有主体性，但是现代的讯息洪水、管理化、复杂化等的社会激流实在太强大，以致於许多现代人都被边缘性病例倾向所翻搅，实在需要接受心理专家的协助。许多读过我前一本书的人说：「那些问题自己都有」、「心理疾病原来不是什么特殊的东西」、「自己家也有可能发生」，本书也是如此，读者看完之後可能也会有类似感觉。特别是如果自己的孩子出现边缘性病例的状况，更会有这种感觉。

　　因此这次笔者心中的读者对象，比较倾向於相关的患者、家属、一般人，所以采用非常简单的记述方式，希望能够让读者明了易懂。为此在内容上或有重复，可能会让一部分的读者感到厌烦，敬请见谅。
最近书店出现许多心理疾病相关书籍，有些人对此现象有些嘲弄，但笔者深不以为然。如前所述，治疗是四方的共同作业，四方各有其个性和历史，因此这类作品会因各个案例而有所不同，一个作品就可以说是一个故事，这是可以跟文学、艺术作品相比拟的。再加上治疗心理疾病时根本没有固定的治疗手册，所以读者可以选择和自己个性相应的治疗书籍，体会那些适合自己的治疗方法。这么一想之後，书店有越多的作品，读者就能够有更宽广的选择空间。

　　还有一个听起来理所当然的事情，那就是阅读本书并不代表会马上得以治癒。这就像虽然读了再多谈网球的书，也不可能因此而打得一手好球。但是阅读本书倒也不是一无是处。在练习完满身大汗、为刚刚抽球和发球的失误懊悔之际，如果再看书的话可以体会到更多。治疗书籍也是如此，具有出发点和中继点的意义。但治疗还是属於实践的范围，如果阅读本书的患者、家属，感觉到现在接受的治疗不像本书中的案例那样有进展时，可以藉本书检讨哪里还能改进的话就更好了。

　　本书之得以问世，受到比前著还要多的协助。

　　首先，要谢谢给我机会教授边缘性病例课程的前大阪市立大学生活科学部氏原宽教授、仓户吉屋教授（皆任教於关西大学）、大阪大学人间科学部柏木哲教授、关西谘商中心古今堂紘理事长、井本惠章事务局长。笔者在这些地方得到许多治疗经验，依此而作为本书的基础。

　　授课的讲义中，有关边缘性病例或者基本问题等文章，都要感谢季刊《佛教》杂志编辑部的泷川纪先生让我有连载文章的机会，还要感谢中岛广先生。本书的灵感、内容和案例在某种程度上来说，都和这些连载有所重叠，在此感谢授权本书的出版。

　　感谢阅读本书草稿，给予适切评论和建议的年轻的临床心理师向泽直树、板井吾郎老师、小松则子、西郡惠理子、田中亚纪子，精神科的学长工藤信夫老师；还有启发我许多的开业心理治疗师们，还有处理繁杂印刷的平井诊所的工作人员。

　　当然还要对患者、家属们致以万分的感谢。在这九年之中，来平井诊所谘商的人数已经超过五千两百名，在我二十六年的临床经验中已经大约谘商过一万人以上。本书可以说是集这一万名来诊者的共同经验。这中间经过无数恶战苦斗，但是现在回顾起来，真觉得大家给了我许多珍贵的经验。

　　除此之外，对於二十六年来持续指导我到今天的?老师，真不知道该说什么样的感谢词才好。笔者在理解和治疗书籍中所描写的患者时，几乎都是仰赖?老师的指导。一直觉得人生就是由许多相逢相识和浪漫所组成的，但实在没想到和老师的相识可以得到这么多无法计数的果实。这次能够邀请老师为本书写序，相信将有助於读者更了解此书。

　　本书从企划开始一共经过五年的岁月，在此要向一直辛苦等待的创元社编辑部的渡边明美致上深深的感谢。

　　最後还要提到一点是，接触边缘性病例已经二十年。最初感到完全摸不著头绪，但又觉得被什么东西所吸引，当时正好看到人面狮身和狮首羊身蛇尾像，还记得当时看到之後联想到由许多层面所融合而成的神圣、充满神秘的生物。但是随著经验的累积，现在知道这些只是普通人所拥有的一个个特徵和弱点的集合体而已。人面狮身和狮首羊身蛇尾像所具有的许多层面，对应的正是人类的一个个心情。仔细一想之後就觉得这些根本就不神秘。

　　在遇到许多边缘性病例的患者之後，会发现许多无法理解的谜团。但是真的解开谜团之後，也许因此可以解决一些问题；这些谜团其实也就是由一些理所当然的事情互相重叠累积而成。从这一点来看，本书其实也是在试著解开边缘性病例那看似复杂的谜团而已。我虽然不知道谜团可以被解开到什么程度，但可以确定的是，边缘性病例正是构成所有心理疾病的基本部分。如果能理解边缘性病例，应该也可以理解忧郁症、精神官能症、依赖问题、人格障碍等这些心理疾病。从这一层来看，边缘性病例的患者真可以说是伟大的老师。

　　在此希望读者透过本书对边缘性病例和一般人身上那些看似谜团的现象能够有些理解，并对解决问题有所助益。

第一章患者、家属心中都有的问题

　　现今，许多人深受心理疾病所恼，为此寻求治疗的人有逐年增加的趋势。【注1】

　　这其中包含许多情形。例如，一开始是失眠、不安、忧郁、人际关系和个性问题，接著可能会出现强迫性观念和对人群感到恐惧，因为自律神经失调症而出现许多身体症状，甚至会有幻听、妄想、进食障碍、拒学、拒绝工作等等，本书特别针对这些疾病之中的边缘性病例进行探讨。

　　这个病症和精神官能症及忧郁症有所不同，在近几年来引发许多问题，也可以说和现代社会问题息息相关。这两者（边缘性病例和社会问题）都有日渐增加的趋势，而且因为呈现出来的多样性、复杂性和治疗困难度，让患者自己、家人和周遭相关的人，甚至连治疗者都饱受痛苦，都因为不知道该如何应对，而感到烦恼和困惑。其他的精神官能症虽然也会引发类似的问题，但边缘性病例的问题却特别明显。

患者、家属的五大基本问题

　　在谈论这个疾病之前，希望您能先了解这五大基本问题。不只是边缘性病例的患者，只要是深受心理疾病所苦的人，都想知道这些问题的答案。生病的人会陷入烦恼，感到不安而无助，不知该怎么面对眼前的困难，也不知道如何是好，所以他们会对治疗者提出各式各样的疑问，【注2】特别是像边缘性病例这种介於疾病和健康临界线上的人们和他们的家属。

　　希望您能在心中大约记住他们会想问的问题。如果能对此有所心领神会，就可以对这个疾病和治疗过程有一定程度的理解，在阅读以边缘性病例为主的第二部时，比较容易进入状况。罹患这类心理疾病的患者、家属对治疗者所提出的问题，多半大同小异。

　　自己现在这样到底是生病了，还是性格问题所造成的？

　　如果是生病的话，那病名是什么？

　　为什么会生病？

　　能否痊癒？

　　如果可以治好，需要多久的时间？

　　要怎么样才可以治好？

　　将来会怎么样？

　　出现各种不同状况的时候，该如何面对才好？

　　药物有没有副作用？会不会上瘾？

　　当自己的孩子生这个病时，是应该对孩子严厉一点，还是要接受孩子的一切？

　　这些问题可以说多到不计其数，但是大致可以分为针对：一、疾病，二、病名，三、原因，四、治疗（对策），五、预测（将来）等几项，我称其为患者和家属的五大基本问题。家属会问这些问题，有时候患者本身也会很仔细地提问，但是多半的患者在刚开始看诊的时候，还没有办法提出这些问题。

回答五大基本问题的困难性

　　对於患者、家属来说，这些是想当然尔的问题，但是仔细思考之後就会发现，要回答这些基本问题可不是一件容易的事，但是身为治疗者不能逃避这些问题。仔细地听取问题，然後藉由寻找答案的过程让患者的病情有所好转，正是治疗者的工作之一。

　　为什么这些问题很难回答？因为学者们对这类疾病及治疗方式意见不一致，存有许多争议，因此要针对这个疾病说出一个明确的定义是很困难的。近几年来，经常可以见到人们用「人格障碍」这个名词去形容一种非疾病、但因为当事人的个性和普通人相异，以致於让自己和周围的人苦恼不已，这种解释方式正是因为前述的争论所致。本书所谈的边缘性病例，也算是一种典型的人格障碍。

　　除此之外，因为「心理」并不是一个实存的东西，所以要掌握心理疾病的原因很困难，导致学者们常常出现分歧的意见。因为没有确定的治疗和处理方法，所以产生各式各样混乱的状况。

　　回答那五大基本问题之所以如此困难，是因为治疗者必须一面阐述事实，一面藉由解释来对治疗产生帮助。比如说，当病患或家属问到病名时，精神科医师可能会回答精神分裂症，如果患者误以为这是不治之症因而自杀或失去治疗意愿，导致病情恶化，那么虽然从精神医学的角度上来说这位医师的诊断是正确的，却不能算是合适的。上述虽然是一个非常极端的例子，但要从患者、家属的角度来回答问题，是一件非常敏感而困难的事情。因为患者、家属多半因为没有多余心力去正确地理解病名，导致不能进一步认识这个疾病以及当下的状态。这种「解释病名」的困难，并不只局限於精神分裂症，也会出现在忧郁症、精神官能症、人格障碍等病症上。

　　如前所述，除了这些基本问题以外，患者、家属还会问其他各式各样的问题：药要吃到什么时候、需不需要住院、可以结婚或者工作吗、结婚或求职时需要把生病的事情说出来吗、如果现在这个医师治不好是不是换另一个、怀孕的时候该吃药吗、患者不愿意去医院时该怎么办、在家里发作的时候该如何是好、要骂还是要安抚、不愿意上学或上班时要用劝的还是有别的做法……这些问题都要视个人情况而定，想要找出最好的答案是很困难的。

　　不过，患者、家属提出这些问题都是希望能改善现状，所以治疗者要能仔细地聆听问题，和他们一起探讨，做出对他们有帮助的答案才是最重要的。

　　本书第一部的第二章到第五章都在讨论该如何回答患者、家属提出的问题以帮助治疗进行。其中所列的案例，是尽量选择一些和边缘性有关的例子。

　　第二部会藉著案例讨论边缘性病例和实际治疗方式。

　　第二章这到底算不算是病？

　　在治疗当中，特别是在治疗初始，患者、家属经常会提出「这种状态到底算不算是一种疾病？──这个孩子生病了吗？」这类问题。这些本来就是该提出的疑问，而且从治疗的角度来看，能否正确回答这些问题是非常重要，却也非常困难的。会这么说是因为，要正确定义心理疾病是一件非常困难的事，况且健康和疾病的临界线又是如此暧昧不明。

　　无论有多难定义，既然有心理疾病这个字眼存在，就表示有被称之为疾病的特徵存在，【注4】包括：当事者无法忍受苦恼、不安、抑郁、愤怒等这类精神状态。具体来说，他们被下列种种的困难所打倒：一、无法将苦恼．不安视为人生的必然经验。二、在日常生活和人际关系上出现问题。三、出现睡眠、食欲异常的身体状况。四、无法理解自己为什么会出现这些问题。五、没有办法针对问题提出解决方法。六、这些问题已经超出一般人可以自行解决的范畴。七、当事人无力去深思这些问题，他们为此已经失去成长和创造的能力。

　　但这七个指标也是介於严谨和模糊之间，要提出一个正确的定义是不可能的。这样一来可能有人会以为为心理疾病下定义是没有意义的事，但是藉著使用疾病的名称和概念，的确可以带来一些益处和效果，所以这些名称才会继续存在迄今。

为疾病命名的好处及危险性

　　虽然听起来像是理所当然，但是告知患者罹病的好处是：一、可以藉此得到治疗。请正视一个事实，许多忧郁症患者就是因为没有想到自己原来是生病了，而走上自杀的路。二、为此患者可以免除一些责任而专心修养。在这段期间可以减少一些负担，整理心情、重振精神。三、改变患者和家庭、职场、朋友之间的相处方式；让旁人可以正确地理解患者，避免做出有害的鼓励和责备，让患者可以放心休息。四、给当事人一个自我回顾的机会。透过思考生病的原因，反省自己是否有过度强烈的欲望、异常的生活方式、是否过度迎合旁人、个性是否偏颇等，如果顺利的话也许可以藉此改变自己。

　　但是告知患者罹病也有坏处：一、会引起严重的误解和恐慌之危险性。比如说因为被精神科医师判定有病，就以为自己得了不治之症，觉得自己就要变成废人了。二、会强化患者的错误观念，【注5】【注6】患者可能一心一意想著自己得了精神病，是个不正常的人，担心没有人会把他当正常人看，而躲在家里、封闭自己。三、自我否定意识增强。四、逃避责任，把前述的好处转为逃避人生责任的藉口。五、产生低劣感、失败感、挫折感、忧郁、後悔等等。

　　所以在治疗现场时，必须注意以上几点，慎重考虑是否告知患者罹病以及告知的方法。

　　接下来要介绍一些告知病名时的实际操作方法。

【案例A】因为儿子有拒学症而来谘商的母亲

　　青春期又被称为人生的危机期，让许多青少年的家长苦恼不已。A女士有个念国三的儿子，因为考试成绩不好被父母责骂後便不再上学，父母要求他上学，他就出现暴力行为，母亲为此困扰不已。当母亲一股脑地把所有情形说完之後，问了下面的问题：

母：医师，我们家儿子到底是生病了，还是本身的性格是这样？1

──这是一个很重要的问题，让我们一起来探讨。首先想请妈妈思考一下，您为什么会认为这是性格的问题，又为什么会认为他是生病了？2

母：嗯，虽然我觉得他娇生惯养、太在意一些小事、害羞内向，这些是个性的问题，但是为了一点小事就不去上学，把自己关在房间里、打烂东西，甚至对父母暴力相向，这些行为让人觉得他应该是生病了，虽然我实在不愿意这样认为……3

──了解了。这样说吧，如果放任他拒学、关在家里不出门、继续暴力、破坏东西，那会怎么样呢？4

母：就是不知道才很担心。到底会怎么样呢？5

──让您一个人独自去思考这些问题是不是很困难呢？6

母：欸，这是当然。7

──这样一来，您应该是需要精神科医师和谘商心理师这类专业人士的协助对吧。8

母：是啊，请您多多帮忙。9

──这我知道。现在应该做的，不是去思考这些问题是因为性格还是生病所造成，而是要和专业人士一起合作找出解决的方法，对吗？10

母：对。11

──为了能够做出正确的诊断和对策，我需要再问您一些更详细的问题，可以吗？12

母：喔，好啊，但是问问题之前，医师，我还是想先知道，我们家儿子到底是不是生病啦？13

──刚刚不是说过先不要管这是个性还是生病的问题，当务之急是要和专业人士一起思考解决方法吗？14

母：是这样喔。15

──为什么会担心他是不是生病了？我这么问的意思并不是说您不可以担心。16

母：我是担心他万一得了精神病该怎么办。17

──为什么会担心得精神病？18

母：这么说来……，也不是啦，万一是精神病，就会治不好……19

──您是否认为精神病是不治之症，而精神病患者会自此脱离正常人的生活？20

母：是啊，难道不是吗？21

──治疗精神病的确需要花费许多时间和精力，但并不能因此判定这是不治之症，因为有许多痊癒的例子。精神病患者虽然有一些不健康的部分，但是也和一般人一样拥有健康的部分。您是对这方面有所涉猎，而认为精神病是不治之症，而且和正常生活脱节吗？22

母：对不起，我，是依照自己所想的就讲了……。23

──您不需要道歉，您会这么想是因为父母亲在孩子面临这样的状况时，很容易就往最坏的方向想。我只是担心您会因为对精神病的偏见而被这些恐惧所击倒，不能从正确的角度去看待孩子。其实如果真的有精神病的症状出现，只要针对那个部分进行治疗就可以了。24

母：现在听您的话感觉安心多了，那我们家儿子是不是精神病啊？25

──这位妈妈，如果您的孩子是精神病，您会如何？26

母：应该会很受打击吧。27

──那是否表示要放弃治疗或者改善的机会？28

母：当然不会啊，我会继续努力。29

──那如果不是精神病呢？30

母：就算他不是精神病，我也不能放任他这样下去，所以还是想仰赖医师您的帮忙啊。31

──那就是说，不论结果如何都需要继续接受治疗和谘商，对吗？32

母：眼前看起来是这样呢。33

──也就是说，不论是不是精神病，您只要知道在现阶段治疗和谘商都是必要的，这不就好了吗？34

母：但是，我想知道我儿子到底是怎么样的状况。35

──身为父母这是很自然的反应。只是我想在谈这部分之前，先让您知道，只要是人就有健康和生病的部分。而所谓的生病可能包括精神官能症、忧郁症、精神病等各种的状况。令郎现在并没有出现明显的精神病症状。您现在听了觉得如何？36

母：比较放心一点了。37

──如果将来，精神病症状变得比较严重的时候呢？38 母：如果那样也只好认命了。希望能够仰仗您，努力把他治好。39