用对话来治疗
所谓拒学症、足不出户、家庭暴力、成绩低落和双亲的指责等，这些都可以视为当事人在遇到困难时所衍生出来的无意识行为，这和边缘性病例会出现的无意识行为表现属於同一种情况。
许多人都和A女士一样，在面对孩子的问题行为和无意识行为时，不知道那是生病还是个性问题，这就像要辨别烦恼和心病是一样的困难。笔者觉得，这两者之间非常难区别，而且并没有必要去刻意区分，重要的是判定眼下到底有没有治疗的必要。这就是为什么要进行1到10的对话，它是为了确立对方对治疗的认识，并且设立治疗目标（拒学症、足不出户、暴力行为）。笔者在这里想要凸显的是，当事人出现的问题已经超出双亲的能力范围之外。
这一段非常重要，除了藉此知道A女士担心儿子到底是不是生病以外，还很清楚地了解到她有著「心理疾病＝精神病＝不治之症」的恐惧。（17和19）不只A女士如此，一般人也容易有这种误解和偏见，我们不能让这种误解继续存在下去，因为人如果没有正确的认知，很容易就会放弃治疗。这就是为什么要进行22和24对话的原因。
即便如此，A女士的不安并不会轻易地被消除，所以必须进行25这种反覆的质问，直到对方消除偏见为止，治疗者这时要附和这种正确的想法（26、28）。
治疗的过程中必须反覆这么做。有的时候，甚至在一年之後都还必须经常进行这种对话。只要想想27所透露出来的想法，就会同意笔者的看法。也许真的只有等当事人稍有好转，母亲才能从打击中站起来，消除心中的不安。但是为了能让患者情况有所改善，藉此得到成长，反覆这些对话，慢慢地从根柢处纠正对方的观念是非常重要的。
这位母亲一面感到不安、一面又想要知道儿子的状况，因此会出现35的对话。这时要针对母亲的疑问，解释每个人都有健康和病态的部分，缓和A女士心中的错误观念，让她知道，健康的人和生病的人其实是一样的。不过光凭这一次的看诊，并不可能让她了解精神官能症、自我否定、忧郁症、强烈钻牛角尖导致妄想，极度封闭自己的精神病这些概念。这些都是要经过多次的对谈才有可能得以了解的。36的部分只是希望对方不要将所有的精神病视为相同，而可以仔细谨慎地了解当事人。
尽管这只是表面上的一句话，但是39显现出母亲认为儿子就算是精神病，也希望他能够继续接受治疗的决心。
案例A所要说明的是，当医师被问到某种状况是否为疾病时，与其马上给对方一个答案，更需要先知道对方提问的原因。这个对话的重要性在於让对方思考病状的问题，了解眼前治疗的必要性，最後下决心和治疗者订下治疗契约。
同时，还要缓和对方话语背後隐含的对心理疾病的恐惧和偏见。要患者自己说出心中隐含的痛苦、恐惧、误解和偏见等，是一件非常困难的事。治疗者要透过提出问题，让对方开始意识到这些问题，并且能够自己说出这些想法。
最後一个重点在於，治疗者并没有马上回答母亲，反而问了许多问题，这么做是要让对方思考，加深对问题的理解；这也许有点像是佛陀和苏格拉底，【注7】当面对重要的问题时，与其回答不如反问，藉此让对方思考，这样才能得到真正的理解。
但是治疗现场是非常复杂和微妙的，不一定每一次都适用上述的方法。比如说，遇到不太会思考的人，或者当场情况并不适合时，与其说这么多，不如直接给对方一个概念，直接说：「你生病了，现在需要治疗。」
有关这方面的应用，端赖治疗者本身的个性和喜好。对於习惯和患者一起思考的笔者来说，也许会采用案例A的方法，但是具有领导力的治疗者就会采用「听我的就对了」这种全然不同的方式。真正的治疗就是治疗者一方面学习各种应对方式，一方面找出最适合患者和自己的治疗方法。
第六章 什么是边缘性病例
边缘性状态和边缘性人格疾患
问：最近经常听到许多家属因为家人得到边缘性病例（borderline）而苦不堪言，许多治疗者也会提起这个话题，甚至报章杂志上也经常谈论这个问题，可是人们对这个名词却不甚了解。请问边缘性病例到底是什么样的疾病？
──这不是一句话就可以说清楚的，让我先透过以下的说明，让您慢慢了解这种病的复杂。
在说明这个问题之前，先来谈谈边缘性病例所带来的问题。比如说，最近耳熟能详的拒学症、足不出户、拒绝工作、家庭暴力、校园暴力、不良行为、校园恐吓、虐待、饮食疾患、自伤行为、酒精中毒症、药物中毒症、性依存、多重人格等这些行为，多半都和边缘性病例有关。
边缘性病例共包含两个部分，其中之一是单指介於精神病和精神官能症之间的「边缘性状态」；另一个部分则是指不但位於边缘性状态，而且出现特定行为模式的「边缘性人格疾患」。【注21】近来造成许多社会问题的正是後者，而本书也是以後者为焦点进行探讨，所以当我们谈到边缘性病例时，指的就是边缘性人格疾患。【译注】
【译注】如作者所言，「边缘性病例」是一个针对边缘性疾患的大统称，而其中一个很重要的部分就是「边缘性人格疾患」（Borderline Personality Disorder）。本书作者的原书名和内文绝大部分都用「边缘性病例」这个比较泛称的名词，主要即是想消除大众对这类精神疾病的误解。
边缘性病例的「边缘」，是指介於健康、精神官能症、精神病、忧郁症之间
问：也就是说，边缘性病例的「边缘」，指的就是位於精神病和精神官能症之间的边缘吗？
──是的。从以下这些特徵来看，会觉得患者像是得了精神官能症，例如努力诉说自己的症状、在意周遭的许多事情、乍看很积极地想要治好自己等；但是患者又会出现精神病的特徵，例如严重的行为障碍、无法遵守治疗约定、暂时性的出现妄想和幻听等，所以可以说是介於这两种疾病之间。
但是因为边缘性病例的患者，会表现出比一般人的正常状态还要良好的活跃度和适应能力，所以就算他们会出现一些精神病的症状，还是会对於现实状态有清楚的认知，所以「边缘」这个字眼也可以说是位於正常和疾病状态之间的意思。
问：也就是某位精神科医师说的，边缘性病例是披著精神官能症的面具的精神病患，不要被这个面具所欺骗的意思罗。
──我个人不喜欢这种面具或被骗的说法，因为患者并不是故意要这么做。我们其实可以这样想，边缘性病例的患者，可以说是和普通人一样拥有一些健康的部分，只不过除此之外，还有一些比一般人明显和强烈的精神官能症状和精神病的部分而已。
另外，边缘性病例的患者多半会觉得自我不完整，有强烈的被舍弃感、忧郁感、严重的孤独感等，因此可以说他们也有忧郁的症状。
所以我认为，所谓边缘性病例的「边缘」，指的应该是位於精神官能症、精神病、忧郁症、健康的四个区域的边缘。
边缘性病例的状态
问：那么，边缘性病例大概会出现哪些行为？
──陷入边缘性病例状态的人，最明显的就是出现具有破坏性的行为障碍。只为了一点小事，就割腕、大量服药、想要寻死，或者破坏东西、对家人暴力相向、暴食或者厌食、和不认识的人发生性行为等。家人刚开始会被这些行为吓到，接著就会因为这些行为的频繁出现而深受其苦。当然，当事人也为此痛苦不已。
边缘性病例的患者之所以会出现这些行为，是因为他们通常会为了一点小事就心灵受创，而且不太懂得如何控制心中的冲动和欲望。在这脆弱的心的背後，会有强烈的理想化倾向，认为家人和治疗者会百分之百依照自己的想法来对待自己；当发现对方原来不是像他想的那样时，便会为此崩溃，并且因为没有办法接受这个现实而开始严重的攻击、责怪对方。
这时人际关系会变得非常不稳定，比如说：患者对那些本来赞誉有加、信赖不已的人，会突然间恶言相向，责骂对方冷漠、心肠恶毒、无能等，并且攻击对方；他们一旦开始出现愤怒和攻击行为便难以停止。这种不稳定的状态，会为家人和治疗者带来许多困扰。
他们之所以会如此，是因为心里面没有建全的自我，他们对於自己到底是什么样的人、想做什么、该如何和周遭的人相处等等，都没有一个明确的概念。有时会在表面上迎合这个社会，但这多半是假我。【注15】这也就是说，他们有强烈的自我认同障碍。【注33】
他们因为没有建立一个真正的自我，所以会因为害怕被舍弃而感到不安，无法一个人独处，同时因为心里面充斥著忧郁和空虚感，所以会努力紧抓住身边的人不放。
问：看来，这是一个很严重的病症。可是我觉得自己心里面似乎也有类似的特徵，不知道这些特质是否为人类共通的弱点？
──没错，的确如此。这种现象可以解释为心里面小孩子的部分变得比较强烈，或者也可以说大人的部分还不够成熟。
问：边缘性病例的人本身会很痛苦，而身边的家人和治疗者也很辛苦吧！
──不只是边缘性病例的患者会感到痛苦，那些陷入忧郁状态和精神分裂状态的人，如果经过治疗还没有起色，也是很辛苦呢。
但大致来说，当人们陷入忧郁和出现精神分裂症状态时，虽然也会出现激烈的情绪变化而呈现不稳定的状态，但大多数病患却是因为不会出现变化而让治疗者困惑不已。然而，边缘性病例则会因为不停地出现症状上的变化，而让治疗者困扰不已。从这一点来看，治疗者在面对边缘性病例时会比较辛苦。只不过，对於那些陷入停滞的忧郁状态和精神分裂症状态之中而无法有所进展的人来说，他们可能会很羡慕边缘性病例的活力也说不定。
此外，陷入边缘性病例状态的人会黏著某些对象，导致对方疲於应付，以致於让周遭的人饱受困扰；不过从治疗的角度来看，这一个特徵倒是要比内心停滞不动的精神分裂症状来的有所帮助。
边缘性人格疾患的诊断基准
问：应该以什么样的基准去诊断这个这个难以界定的边缘性人格疾患呢？
──可以参考有名的美国《精神疾病诊断与统计手册第四版》（DSM-Ⅳ）【注21、22】的诊断基准。在此简介如下：
不安定的人际关系（摇摆於理想化和严厉批评的两个极端间）
冲动性（浪费、药物滥用、过食、危险驾驶、与不认识的人进行性行为）
情感上的不安定性（比如强烈的不快感、烦躁、不安等）
过於强烈而不适当的愤怒（失去控制）
自杀的危险性、自杀行为、反覆的自伤行为
明显的自我认同混乱（不安定的自我认同、自我感觉）
空虚感、无趣感
怕被抛弃而不安，以及进行各种避免被抛弃的行为
妄想和解离症状
边缘性病例的具体案例
问：这和前面谈的特徵的确很类似，可否再举出一些实际的例子呢？
──这倒也是，想必还是透过案例才能比较容易理解这些特徵，以下就举出一些例子来说明：
一、十八岁女性（高中肄业）：她来自小康家庭，双亲总是吵个没完，家中气氛很紧张，小学六年级的时候，她因为不满意一些小事情而说自己头痛想吐，开始出现拒学和拒食的情形。曾经去过好几个谘商机关面谈，但都不见改善。会提出一些无理的要求，而且开始对母亲出现暴力行为，她在国中二年级时曾经拿菜刀刺杀母亲；另一方面，她虽然攻击母亲但又很依赖母亲。曾因为拒食过於严重而去看精神科医师，但是因为和医师的关系恶化而没有继续。上高中之後就几乎没有去上学，拒食的情形也越来越严重。身高有一百五十四公分，但是体重只有二十二公斤，接近生命垂危的状态，可是因为对父亲和精神科医师抱有敌意，所以一直拒绝接受治疗。
二、十七岁女性（高中生）：心思敏感，一直是个成绩优异的好孩子。她是父母眼中的骄傲，几乎没有出现过反抗父母的行为。但是因为没有好朋友，以致於在国中念到一半的时候开始足不出户。情况曾经好转，但始终没有回复从前健康活泼的状态。上高中之後，唯一让她有自信的学业表现，却出现成绩退步的情形，为此觉得自己失去老师的关注，因而割腕。她因为头痛和失眠开始去看精神科医师，曾出现服药过量的情形。因为深怕被精神科医师抛弃而不安，再加上心中的自杀念头日益增强而到笔者这里求诊。
三、十七岁女性（高中生）：父亲因为工作关系没有在家里住。母女关系非常紧密。她非常用功，一直是优等生。但是进入高中之後成绩开始退步，不再得到老师的关注；又因为朋友的一句话而备受伤害，出现失声、呼吸急促等状况。起初是为了失声和呼吸急促问题到精神科求诊，但接著开始出现幻听、解离感、面对人群感到紧张、有自杀企图、被迫害感等。随著治疗进展，她终於开始谈到心中的忧郁感、害怕被抛弃的不安等。
四、十九岁男性：他从小学一年级开始，就因为不愿意和母亲分开而经常拒学。有恐秽症、强迫洗手等情形，中学开始更形严重。高中三年级的时候，因为交友问题和考试，罹患过敏性大肠炎。几次住进疗养院都不见好转。接著因为焦躁不安而在家里出现暴力行为，再度拒学。後来两次住进精神科病房，但都因为在院内引起纠纷而出院。他因为焦躁和恐秽症而到笔者的医院求诊。
五、二十岁男性：他的母亲身体虚弱且神经质，一直过度干涉他的生活。他只知道念书，国中时代过得非常孤独，从那时开始对同学感到恐惧、对双亲和老师使用暴力性语言、对母亲出现暴力行为、拒学、失眠、恐臭症、足不出户等。他虽然一度进入高中就读，但随即被退学。家属因为他足不出户以及其他症状没有得到改善而前来谘商。
六、二十岁女性（未婚）：她从幼稚园开始就因为无法和母亲分离而无法上学，在小学高年级的时候开始出现拒食和强迫性症状，国中时出现头晕、恶心（想吐、胸口郁闷）等身体症状。成绩虽然不错，但是高中时因为一些细微小事而感到绝望，拒绝上学。曾因为极度的疲劳感而住院。焦躁、割腕、家庭暴力等行为都日益严重。後来因为某位治疗者过於密集的治疗导致内心受创，出现立走不能、割腕、家庭暴力行为等严重问题而来求诊。
七、二十一岁女性（未婚）：她从小就身体虚弱。国三的时候因为和友人出现问题而第一次出现失去意识的情形。高中时因为身体不好而经常缺课。右手有的时候会出现麻痹的情形。大学二年级时，在无意识的情形下割腕。曾因为腹痛而看内科住院。之後因为出现自伤行为而求诊精神科。同时也有失声和走路不能的情形。
八、二十三岁女性（未婚）：从小就胆小，无法融入人群，会对母亲撒娇，在家里极为任性。高中的时候因为身体虚弱和交友关系而拒学。她因为头痛、想吐而感到焦躁不安、而且家庭暴力行为愈演愈烈，甚至曾拿菜刀杀伤母亲等。虽然曾经去过许多医院求诊，但只要稍不顺心就停止治疗。曾因为割腕和自杀行为而两次入院，之後到本院求诊。虽然双亲和恋人都很关心她，但是当事人心中有很深的被抛弃感。
九、二十四岁女性（两个小孩的妈妈）：她从小就非常任性。中学开始出现情绪不稳定、难以成事、无法控制怒气的问题。她在十八岁的时候结婚，育有两子但无法照顾。曾因为和小孩吵架而服药过量，自杀未遂。她非常依赖治疗者，但只要治疗者不顺她的意，就对治疗者恶言相向。
十、三十二岁女性（两个小孩的妈妈）：从小乖顺，用功念书，但是因为父亲会有暴力行为，以致於在家中没有安全感。成绩很优秀，但是因为家庭因素，高中毕业後就开始上班。这时开始出现人际关系上缺乏自信的问题。工作时因为上司很疼爱她，起初非常顺利，但是结婚後因为丈夫非常幼稚，导致生产完陷入忧郁症状态。开始出现攻击丈夫以及自伤行为。曾经住院也定期回诊，但是因为和治疗者之间没有建立良好的治疗界限和约定，加上治疗者没有从家族治疗的观点著手，以致於症状未得改善。後来因为割腕的情形日趋严重，再转介给别的治疗者，现在虽然问题症状还在，但是状况已经大致稳定下来。
以上的案例都是些很常见的情形。
问：这些案例给人的印象是，患者从小就可能出现一些症状，比如说成绩很好但没有朋友，或者特别任性等，还有就是会出现精神官能症、心身疾病、忧郁症等各式各样的症状，以及家庭暴力、割腕、自杀企图等攻击性行为。
──的确如此！因此，治疗边缘性病例的重点就在於，如何解决患者攻击性和愤怒的问题。
边缘性病例的症状
问：现在虽然已经知道边缘性病例会出现各种各样的症状，但是具体上来说，有没有哪些是一定会出现的症状呢？
──其实，边缘性病例几乎会出现上述所有的症状。有的时候会像精神分裂症、忧郁症、强迫症、看似歇斯底里、饮食疾患、家庭暴力、酒精、药物中毒等，而且几乎给人一种在各种症状间变换自如的感觉。因为边缘性病例会出现的症状范围非常广泛，所以要找出一个共通的症状和特徵可不是一件容易的事，在这里只能针对这些症状和特徵做一个提示。边缘性病例的症状和特徵，特别会受到治疗者的特性和方式影响而产生变化，甚至可以说，边缘性病例会因为治疗者的不同而显现出相异的症状。
接下来就针对这些症状做一个陈述：
一、主要症状
（一）各式各样的精神官能症症状
1.不安症状：怕被抛弃而不安，没来由的不安，以及原发性的不安。
2.恐惧症（视线恐惧、对人群恐惧、恐臭症、恐秽症等）：虽然恐惧的对象有很多种，但多半是针对人际关系。
3.强迫观念、强迫行为：边缘性病例的强迫观念和行为与强迫性精神官能症有所不同，患者和这些症状和平相处，因此不会想要去除这些观念和行为。出现强迫性的确认行为时，会把别人也扯进来，要家人不停地做确认行为，已经到了影响日常生活的程度。
4.身体症状：从普通的移转症状（头痛、头晕、肩膀酸痛、麻痹、呕吐等），一直到身体出现幻觉（「脑子僵硬」「眼球被压迫」「眼球僵直」）等各式各样的症状。
5.虑病症（过度担忧健康和疾病）：经常会有自己被治疗者治坏的被害妄想，特别会针对服用的药物产生疑虑。
6.人格解离症状：强烈的诉求自己「没有现实感」、「好像被雾所笼罩」、「没有自我」、「感觉不到所谓的自我」、「感觉不到自己活在现实中」。其背後有著自我不全感，自我认同的混乱和缺乏。
（二）情绪和感情障碍（出现和忧郁症状一样的情形）：长期觉得人生无趣、忧郁感、空虚感（空洞感）、孤独感、不快感、而且会感到愤怒，觉得人生毫无乐趣可言。多半将自己陷入忧郁的理由怪在他人身上（特别是双亲）。
（三）低劣感（这也是一种忧郁症状）：劣等感、疏离感、不安感（或者相反的，会出现夸大感）。而且将这些视为别人的责任。
（四）人际关系上的症状
1.先入为主的倾向：「担心自己是不是用奇怪的眼神看别人，导致给人坏印象，所以一直垂著眼睛。」「觉得别人好像要逼过来，所以赶快躲开。」等等。
2.控制他人的倾向：强烈依赖他人并且提出各种要求，如果对方不接受就出现问题行为。
3.无法拥有安定而亲密的人际关系：有「警戒和怀疑」和「单方面的依赖、毫无远虑」的矛盾情形。
（五）冲动行为：夺门而出、暴力、自伤、企图自杀、滥用药物、滥用酒精、和不认识的人进行性行为、危险驾驶等。
1.强烈的自我破坏倾向
2.治疗关系很容易受其影响（和家人的关系也是如此）
3.多半会对於冲动行为的内容以及发生前後的事情没有记忆，就算和治疗者约好「再也不做」，还是会依然故我。
4.无法自我控制
5.防卫性的否认自己有情绪上的不安定情形
（六）暂时性的精神病症状：出现暂时性的关系妄想、被害妄想、幻听等。多半的患者会在治疗过程中出现移转性的精神病症状。
（七）伪装有社会适应性：虽然出现各式严重的症状，但却仍能适应职场和学校。不过所谓的「适应」，是在跟精神分裂症者做比较之下；如果跟一般健康人比较，则是显得适应不良。这种伪装的正常性可以说算是一种「好像」（as if）的状况【注24】，就像是变色龙一样，只在当下做出表面上适应的样子。
（八）分裂性健忘（失去有关引发困扰之行为的记忆）
二、其他的症状和特徵
（一）缓慢、浮动性的不安。有著类似「因为存在而不安」这种基本上的不安感。
（二）强烈的孤独感，无法忍受独自一人。
（三）虽然知道自己有病，也有治疗意愿，但会单方面主观地替疾病赋予意义，就算听了治疗者的说明，还是无法简单改变自己的想法。
（四）突然改变话题，不停地切换话题（情绪会突然产生变化）。
（五）自我认同障碍。
问：这么说来，「主要症状」底下的「各式各样的精神官能症状」是有关恐惧性精神官能症、强迫性精神官能症、歇斯底里、虑病症、人格解离性精神官能症等。「情绪和感情障碍」是有关忧郁症。「冲动行为」是有关酒精和药物中毒。「暂时性的精神病症状」是精神分裂症，而「伪装有社会适应性」则多半会让人以为患者是正常人罗！
──是啊，患者刚开始来看诊的时候，多半因为只出现单一的症状，而被诊断为其他各式各样的病名。其实先被诊断为别的病名也不会有什么问题，但是治疗者为了今後的应对方式和治疗方向，必须在其中找出属於边缘性病例的特徵。不过就算出现「不安症状」，但如果边缘性病例的特徵不强烈的话，就有可能被诊断为精神官能症。
热门新闻排行
029-88135333