Extracts from (chapter 12 Dysthymia, comprehensive case bvook of congnitive therapy)
一、背景资料
玛丽是一个33岁的已婚白人妇女，天主教徒。是家庭医生建议她来看病的，她说自己抑郁得很，事实上，她形容自己是多年的“麻痹”。她说她的抑郁影响了工作、婚姻和性生活以及社交活动。现在她不像几个月之前那么抑郁，但是精神状态也不是非常好。她说自己的婚姻问题主要是因为工作需要和她丈夫生活方式之间的冲突。玛丽害怕对她的职业和婚姻状况作改变，因为她担心失去丈夫，担心自己不被爱，不能和任何人共同生活。
她同丈夫一起住在一个大城市的北郊，工作的地方却远在城市的西南效区，每天得花两个小时往返。而她丈夫就在家附近上班。为了解决路远的问题，她在单位附近找了一套小公寓。玛丽因为来回140英里的路程，只有在周末才能见到丈夫，他们分居两年了。玛丽是一家大公司的经理助理，她认为别人对她的工作不满意，而且有解雇的危险;尽管她并没有证据认为经理在考虑解雇她。另一个大的冲突是她的婚姻生活不和谐而她又想要维持婚姻。她结婚七年了，但是在后三年的婚姻生活或婚外关系中，玛丽没有过性生活。因为性交对于玛丽来说是痛苦的，所以就避免进行。
玛丽在家里的四个孩子中，排行老三，有两个哥哥（36岁，35岁），一个妹妹（28岁）。她母亲是教师，父亲是退休药剂师；父母身体都还好。玛丽说她的童年不快乐，从12岁起就有抑郁的经历，她还是二哥攻击和嘲弄的对象，二哥一直叫她“橡皮肿”，说她体型太胖，而且很晚才长粉刺。
玛丽说她是一个社交技能极差，不受欢迎的孩子。她不参与童年和青春期同伴们的社交活动。她整个青春期都没有过约会，直到大学才开始第一次约会。24岁的时候遇见现在的丈夫，他们交往了两年后结婚了。她说她几乎没有朋友，除了几个没有社交关系的同事朋友。玛丽的学习一直都很好。她以优异的成绩高中毕业，进入一所不大但很有名的私立大学读书，大学期间也得到极高的荣誉。后来她在一所更大的学校继续读研究生，获得历史学硕士、博士学位。过去三年里，她负责公司机会发展的执行和事业工程。
玛丽的最近一次体检，除了超重15---20磅外，其他健康状况均良好。治疗史包括，在她就读研究生期间的四年，每周一次或两次去见一个社会工作者，玛丽说那次治疗是有效的，但是无法用言语形容。她觉得治疗师给予她很好的支持，用心的倾听。最近，玛丽还做了一次再评估咨询。两年前，她和丈夫为了解决缺乏性活动的问题，接受过性治疗，但结果是还没有等到开始性生活，他们就中止了治疗。
二、印象、问题及治疗概述
初诊的时候，玛丽穿戴梳理整洁，整个会谈都很合作。她情绪低沉，表现得悲伤，会谈中哭了几次，然而她能够适宜地微笑和大笑，言谈思维清晰得体。没有幻觉，但有些轻微的麻木。总的来说，她在各方面是适应的。
识别出的主要问题是：a) 抑郁；b) 低自尊；c) 婚姻障碍；d) 性生活问题；e）职业问题。玛丽初步诊断是：精神抑郁、强迫性精神障碍、婚姻困难、工作困难（中度）。
初诊测验结果：玛丽的Beck抑郁问卷得分是42分，属于重度抑郁，她认同最高水平项目21条中的10条。
用自杀观念量表（Beck, kovacs & Weissman, 1979）评估她的自杀念头，得分为6，支持轻微的自杀倾向，对于她来说，生和死的理由是相等的。她对于自杀的一般态度又是矛盾的，她有理由打算自杀，通过中止当前经历的抑郁和困难来逃避，但也有阻止她自杀企图的因素，主要是她的丈夫和“会好起来的”这样的想法。
玛丽从初次会晤到结束治疗的8个月中，总共是28次会谈。治疗的前两周是每周两次，后来大约是每周一次。
问题概述。病人是如下几个独立的问题：a) 带有自杀观念的对于绝望感的过度摆脱。b）婚姻问题（如关于她的丈夫和维持婚姻关系）。c) 由于生理上的疼痛和不舒服而拒绝性交的问题。d) 职业困难--特别是按照她是否能有效地去做她需要做的工作，这样的想法来说，她有对当前职位的不满足感。e) 缺少社会支持网络。
从概念上说，病人是一个用“全或无”方式解决问题的专家。治疗的主要目标是改变二分式思维，让她自己经历和接受成功的感觉。因为有自杀观念，为了缓解自杀企图，减少发生的可能性，针对玛丽绝望感的直接干涉对她来说会是一种危险。治疗协议的第二部分是针对性生活的问题，将探查婚姻/性困难作为治疗部分。
治疗结束之后的 2年半的追踪调查中，病人有如下的改变：a) 病人改换工作，她现在的工作同样体面，薪金又高，而且离家只有四英里；b）消除了绝望感和自杀的问题；c) 变得更关注她的健康和容貌，减掉体重，且保持减肥后的体重；d) 她说婚姻生活非常好，她和丈夫保持着活跃又满足的性关系。
通过直接讨论她的的认知歪曲和潜在的不合理信念体系，玛丽的思维更清晰，行为更加适应，能更合理地处理事情。
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