美术疗育是什么？
　　美术疗育是艺术治疗的延伸。有关艺术治疗的研究文献，虽然开始于第二次世界大战前不久的大不列颠，但是关于健康而使用艺术的形式，应起源于更早的年代。对公众制定一些重要社会公益服务的艺术治疗，起源于1930年至1940年的精神治疗运动，此运动主要受到弗洛依德(Freud)和容格(Jung)两位心理学家的影响。1970年艺术治疗首先在英国成为被认可成为心理卫生专业，此后其它国家也陆续发展在心智障碍和特殊的医疗教育上。
　　今日先进国家的艺术治疗形式，包括以个别、团体、伴侣和家庭来进行，其形式包括视觉艺术、音乐、舞蹈、戏剧和诗歌等，并鼓励治疗师能灵活运用不同的有效形式开拓艺术治疗的领域。艺术治疗对有心理情绪问题的人，或想更了解自己的人都有益处，特别是利用言语表达有困难的时候，艺术治疗能以非语言的表达方式，透过转移作用、创造力与美感经验的转化得到良好的调适。
　　艺术是对美与丑的一种探讨，而艺术治疗之美术疗育就是运用美的知觉，以正向察觉达到自我疗养，并且孕育心灵的成长。

安宁疗护的特点
1.医疗预估的存活期少于6个月以下，且没有进行治愈性的治疗。
2.由医疗团队协同照护。
3.疼痛和身体其它不适症状的缓解优先，并兼顾心理灵性的照顾。
4.重视病患的尊严并提升其生活品质。
5.对家属和照顾者进行哀恸辅导。

为何美术疗育应用到安宁疗护？
　　由于接受安宁缓和医疗的末期病人，他们面临多重器官系统衰竭，在医疗上以症状缓解做优先考量，随着病情的进展，病人面临身体痛苦与情绪失落，心灵的支持照顾的需要更加明显。为了协助病人处理生理情绪上的冲突、提升自我察觉，以及缓和不自觉的非语言苦恼，美术疗育的力量是在于参与过程，它具有培养个人成长的重要角色，其中配合环境与动手练习及影像疗法的欣赏、表现、感受，能融合语言与非语言的意义，在疗育过程中发挥一种辅助与信心的治疗。
　　病人面临病情恶化及即将死亡所产生的焦虑、失落与情绪失衡，都是安宁缓和医疗需要积极辅导和处理的重点工作。美的体验是正向的感动，非经由语言而能完成的一种自然对话，其能激活心灵力量不断的成长，病人接受美的动力，能温柔地了解现实的感觉与经验，面对身体功能退化及即将死亡，能成为生命良性的沟通。在安宁病房美术疗育的目标大多是促进病患个人特质和美感经验的整理、生命回顾与生命意义的肯定、抒发感恩及生活信念的支持、对生死看法与心愿期许的分享，并向亲朋好友表达祝福，甚至可留下珍贵的生前作品成为家人永恒的纪念。

安宁疗护美术疗育的应用重点
一、维护尊严感及自主能力：
　　癌症末期病人渐因视力、听力、言语、四肢、思考记忆功能产生障碍而造成容貌外观改变和尊严感的丧失，可鼓励病人透过美术疗育发挥其它身体功能，创造生活更多的可能性，如视力丧失可由触觉捏陶来表达，语言丧失可由绘画笔谈来表达，还可达成心里想要沟通与完成的事，尽量保有病人自主能力，让病人能够自己决定、自己操作，至于操作步骤与画具使用以简单清楚为处置方向。
二、协助能活动：
　　不活动的结果会产生许多的并发症，包括血液循环不良、皮肤压迫褥疮、肺炎及因废用而导致肌肉软弱无力或僵硬挛缩等现象，因此鼓励患者活动其所能动的部分，包括肌肉关节的活动，在艺术活动也可提供涂鸦、捏塑、剪贴、编织等些微的动作，可促进肌肉关节或神经末梢的灵活。无法动的部分则由照顾者协助活动，其方法可经由护理师或物理治疗师的指导持续定时定量的施行。
三、知觉运作与情感表达：
　　由于病人终日静卧，刺激过少而显呆滞，面无表情，甚而可能产生幻觉，易激动，发怒等现象，若突然改变环境或刺激过多可能产生急性意识状态混乱（谵妄），因此病人透过作品写下日期与姓名，分享画中的内容，以及影像记录，可以协助适时的重新定向，也就是告诉患者现在位于什么地方、什么时间、以及什么人照顾他，藉以稳定情绪，减少急性意识状态混乱。介入的态度必须确认病人觉得安全舒适，而且是他们想要的，并使其觉得有弹性可以改变需求、可寻找改变、有特殊异常应与医疗人员讨论，美术疗育的进行是要让病人能发挥自由性与伸展性。
　　美术疗育介入的态度，是让病人能觉得安全舒适而且是他们想要的，也有弹性可以改变需求，疗育过程中有特殊异常应与医疗人员讨论。让美术疗育的进行更适当的伸展性。

大德病房之美术疗育报告
癌末病人接受美术疗育之视觉影像的欣赏
莫淑兰1、郭育诚1、黄信彰2、陈振文2、吴彬源2、林明慧2、许碧珊2、李祥和2、林琼玲1、蔡美惠3

摘要
　　本计画于2001年4月1日至2001年12月30日期间，于台北荣民总医院大德安宁病房，以癌症末期病人在医疗团队照顾下，运用艺术的欣赏作为美术疗育应用。共收案22名癌末病人，男性10位，女性12位，平均年龄为64.59岁。美术疗育包括影像欣赏及鼓励绘画。美术疗育之效益评估包括病人之感受，认知及行为评估。病人美感之表现分别为美的察觉、欣赏、创意及动手做作品与常态创作五项各一分评估，五项美感之表现总平均分数为4.23±0.43分美术疗育后其明显比较疗育前之2.00±1.48分来的高﹝p=0.036﹞。结果发现22名病人平均接受2.95次美术疗育，平均有1.77件绘画作品。病人透过选择提供的影像欣赏，其中以景色最多，而病人的绘画主题，也以景色最多。本研究揭示病人面临各别不同压力情绪低落时所需求的视觉心境，癌末病人经由医疗团队照顾，病人随着病情的转变与面对死亡，病人接受美术疗育经由欣赏美感事物并随手创作增加活力，在过程中得到情绪处理的机会，也亲身体会作画中超越语言的知觉。

关键词：安宁缓和医疗，癌末病人，美术疗育
台北荣民总医院大德安宁病房1、家庭医学部2、社会工作部3
通讯处：黄信彰　　台北市北投区石碑路二段201号　　台北荣民总医院家庭医学部

前言
　　近年来艺术治疗(1)对经历疾病或为自我成长的人，有不断的研究显示艺术能增进其自我意识和应付有压力的症状。许多报导(2)发现运用欣赏或享受艺术创造而使生活变得有意义与肯定的效益。就艺术的欣赏内容而言景色、静物、图说、抽象等等是普遍认识的视觉影像，而美术形式是经验的归纳，是记忆中为人所接受的深刻印象。从艺术的心理学(3)角度而言，发生艺术行为时，影像的内容常与感受者之身心灵相互呼应。视觉有明察秋毫的能力，人们常常是根据一些特征和比例，就可以辨认事物，色彩与造形可以使接触的对象增加感受，不同的视觉经验也反映出各别成长的背景，眼睛是极为主动的器官，不像照相机是被动的纪录，从视觉上接受图像训练，可以产生不同的行为反应。就如交通标志的使用，我们眼睛有高度的选择能力，不仅能探索和观察特别吸引他的东西，并可结合其它知觉经验。事实上，影像内容不只让人觉得过往的事件历历在目，甚至是十分生动的潜在印象，几个特殊的痕迹和记号就能引起一段相当复杂的追忆，每个人随着时间的成长经验，不断存放着各式各样的视觉体验。
　　癌症末期病人在安宁缓和医疗(4)照顾下，获得良好的症状控制，但仍然面临生活的种种挑战，不同压力来源明显造成病人心灵照顾的需要。艺术治疗之美术疗育连结运用视觉影像的欣赏，藉由视觉观赏获得美的感受，利用病人回顾自我美感的经验，进而发觉生活美好的事物，病人回顾过去，更能肯定生命意义有效提升心灵疗护的目的。
　　本研究目的在探讨美术疗育之艺术欣赏对末期癌症病人安宁照顾之效益。由于美术疗育临床应用艺术的欣赏(5)，在医疗伦理(6)考量下，疗育前首先进行访谈，了解病人影像喜好的内容，经由视觉心理(7)衡量提供图片欣赏与病人互动，使病人感受到视觉形象的美，加上意义说明交互运用增进疗育人员与病人关系的建立。透过喜好的影像经由欣赏引起病人绘画兴趣，在维持病人肯定接受的态度与心情放松后导入简易的绘画练习，疗育人员协助引导病人绘画，病人经过自由创作与联想，完成创作后，观赏自己的作品，病人透过亲手绘画过程能亲身体会画面中的感动，适时鼓励病人叙述心得或写下相关的感想，做为自我察觉的对话和心灵成长的纪录。而后疗育人员对病人访谈和作品加以纪录整理，以评量本计画的效益。

材料与方法
1.收案对象
　　本计画于2001年4月1日至2001年12月30日期间，每周进行一次，在台北荣民总医院大德安宁病房由医疗团队与二位美术疗育人员共同执行，以十八岁以上意识清楚，愿意接受美术疗育的病人为对象，共收案22位。基本资料内容包括姓别、年龄、癌症原发部位、教育程度、宗教信仰、职业、休闲 活动及情绪态度。美术疗育访谈包含病人是否绘画习惯、美观要求﹝讲究、需要、普通、无所谓、不需要﹞、美好的回忆表达清楚度、颜色的好恶﹝红、橙、黄、绿、蓝、黑、灰、白等可复选﹞、形状的好恶﹝圆弧形、四边形、锐角形、不规则形等可复选﹞、等。
2.进行方式
　　首先在安宁病房例行的病案讨论中了解个案美术疗育的需求(8)，疗育人员透过团队咨询与病人访谈建立关系。评估病人美感表现与综合疗护需求，过程由美术老师引导进行，为达到互动和相互分享，由同一位美术疗育老师采一对一床边引导教学，必要时家属﹝或主要照顾者﹞在旁协助，并征得病人和家属同意后做成影音记录。进行步骤首先，美术疗育介绍，让病人了解目的并初步调查，分享生活中的美好故事。第二、在病人描述各种美好回忆和生活的感动时肯定其信念。第三、提供病人喜好的影像欣赏并嘱放松心情，藉由说明影像让病人察觉美的感受及达到专注效果。第四、询问病人身心的
状态，适时调整疗育方式。第五、鼓励病人直接美术练习、绘画、书写、美劳、雕塑、摄影等，不以技术为主导，而用适合的美感媒介发挥创造力。第六、依病人身心状况及喜好，协助调整更合适的练习方法。第七、鼓励自由创作，使受疗者从美术的知觉过程自由联想。最后休息时，让病人欣赏自己的作品并依感想记录心得。美术疗育时间依个案状况流程可适当调整，每次平均约30分钟。

3.美术工具
　　因绘画创作考量病人体弱且躺卧病床，还有家属陪伴参与，因此工具准备以轻巧简便为主，包括欣赏用图片(含计算机播放影像、或病人自备的照片)、画册、轻型画板、八开纸、彩色笔、自来水毛笔、描绘图稿、描图纸、数字影音(含数字相机、录音为病人记录回顾)、病人影像与作品编辑打印、作品护贝等依个案需求状况再增加材料工具。

4.疗育访谈评量
　　以伦理考量观察疗育效益，调查项目和评量内容经由团队专家咨询后，访谈病患及家属并加以记录。其内容有疗育次数、作品数量。疗育访谈分别对1)感受﹝包括欣赏时的专注、绘图时的乐趣、作品感想的叙述﹞、2)认知﹝包括家属参与、有无美感经验运作、感恩与信念的支持、生命意义的肯定、分享生与死之看法及未知的调适与安排﹞、3)行为，在不强迫进步的原则下操作影像欣赏与绘画﹝包括绘画前欣赏选择景色：自然、山脉、水色、树林、天空、建筑。静物：人物、动物、植物、矿物、器具。图说：故事画、宗教画。抽象：非具体画面等对照欣赏后绘画内容以及病人美感的表现包括对美的察觉、美的欣赏、美的创意、动手做、常态创作等五项各为1分共5分评量，做为疗育前后的比对﹞评量效益，疗育人员透过访谈观察，由病人自行评估再协助勾选填写。

5.统计分析
　　资料和作品整理后经病房医疗团队及美术疗育老师等专家共同讨论。个案资料编码后以SPSS统计软件，求得描述性、paired t-检定统计分析比较，归纳出接受美术疗育应用的成果。

结果
个案基本资料统计
　　22位癌症末期病人当中，女性12名﹝54.5%﹞，男性10名﹝45.5%﹞。年龄分布：18~40岁、41~64岁、65岁以上三组各别为1名﹝4.5%﹞、8名﹝36.4%﹞、13名﹝59.1%﹞。癌症原发部位：头颈、肺、肝胆、胰、食道胃肠、卵巢子宫、乳房各为2名﹝9.1%﹞、4名﹝18.2%﹞、4名﹝18.2%﹞、2名﹝9.1%﹞、5名﹝22.7%﹞、4名﹝18.2%﹞、1名﹝9.1%﹞。教育程度：国中以下、高中职、大专以上分别为12名﹝54.5%﹞、5名﹝22.7%﹞、5名﹝22.7%﹞。宗教信仰：佛教、基督教、民间信仰、天主教分别为10名﹝45.5%﹞、6名﹝27.3%﹞、5名﹝22.7%﹞、1名﹝4.5%﹞。职业：无、士、工、商分别为7名﹝31.8%﹞、6名﹝27.3%﹞、7名﹝31.8%﹞、2名﹝9.1%﹞。休闲活动：无、静态、动态、静动态皆有分别为6名﹝27.3%﹞、12名﹝54.4%﹞、3名﹝13.6%﹞、1名﹝4.5%﹞。情绪态度：平静、焦虑、忧郁、冷漠、激动分别为6名﹝27.3%﹞、7名﹝31.8%﹞、6名﹝27.3%﹞、2名﹝9.1%﹞、1名﹝4.5%﹞。病人没有绘画的习惯占19名﹝86.4%﹞。美观要求：无所谓、普通、需要讲究分别为3名﹝13.6%﹞、6名﹝27.3%﹞、8名﹝36.4%﹞、5名﹝22.7%﹞。美好的回忆表达：极清楚13名最多﹝59.1%﹞，其次是清楚5名﹝23.8%﹞、尚可4名﹝18.2%﹞。病人喜爱的颜色﹝可复选﹞：红40.9%、蓝36.4%和绿22.7%?喜爱的形状﹝可复选﹞：圆弧形68.2%、四边形22.7%。讨厌的颜色﹝可复选﹞：黑色为18.2%最多，灰色其次为13.6%，讨厌的形状﹝可复选﹞：锐角形27.3%最多，其次不规则形22.7%。

美术疗育访谈结果评量
　　疗育次数平均以二至三次最多，有11名﹝50.0%﹞平均为_次，作品数量以一件最多，有14名﹝63.6%﹞，二至三件与三件以上各有4名﹝18.2%﹞平均为_件。疗育时感受包括欣赏时的专注：很专注、专注、尚可分别为14名﹝63.6%﹞、6名﹝27.3%﹞、2名﹝9.1%﹞。绘画时的乐趣：很乐趣、乐趣、尚可分别为12名﹝54.5%﹞、8名﹝36.4%﹞、2名﹝9.1%﹞。作品感想的叙述：很多叙述、叙述分别为12名﹝54.5%﹞、10名﹝45.5%﹞。疗育认知包括有家属参与为16名﹝72.7%﹞。有美感经验运作为22名﹝100%﹞、有感恩与信念支持为19名﹝86.4%﹞、有生命意义肯定为22名﹝100%﹞、有分享生与死之看法为13名﹝59.1%﹞、有未知的调适与安排为11名﹝50.0%﹞。疗育行为包括绘画前欣赏选择景色、静物、图说、抽象﹝可复选﹞分别为63.6%、27.3%、18.2%、0.0%。欣赏后绘画内容为景色、静物、图说、抽象分别有11名﹝50.0%﹞、6名﹝27.3%﹞、6名﹝27.3%﹞、2名﹝9.1%﹞。疗育前后各项美感表现的比较22位病人中有疗育前美的察觉、美的欣赏、美的创意、动手做作品、常态创作分别为16名﹝72.7%﹞、16名﹝72.7%﹞、8名﹝36.4%﹞、3名﹝13.6%﹞、1名﹝4.5%﹞。疗育后分别为22名﹝100%﹞、22名﹝100%﹞、22名﹝100%﹞、22名﹝100﹞、5名﹝22.7%﹞。五项美感之表现总平均分数为4.23±0.43分美术疗育后其明显比较疗育前之2.00±1.48分来的高﹝p=0.036﹞。

讨论
　　本计画在台北荣民总医院大德安宁病房癌症末期病人进行美术疗育运用视觉影像的欣赏(9)，从许多照顾的个案中病人欣赏影像到亲手绘画，看到许多的感人作品与心灵世界。病人虽获得良好的症状控制，但仍然面临种种挑战，如得知病情及治疗过程的焦虑、无法治愈时的忧郁与情绪失调、面对死亡来临的畏惧，各别不同压力明显造成病人心灵照顾的需要。美术疗育藉由视觉观赏获得美的感受，以非语言的传达形式为主，鼓励病人练习美术创作增进活动力，病人经由分享作品连结生活的感受，过程产生一种替代与信心的治疗。病人亲手绘画或家属参与创作也能表达相互的祝福，美的感动不仅缓解病人焦虑与家属或陪伴者预期性悲伤，病人有机会回顾自我美感的经验，进而肯定其生命意义。
　　癌症末期病人接受美术疗育运用视觉影像的欣赏发现，疗育进行先与病人简单的访谈说明放松心情的用意，并以病人美好的回忆为谈话主题，其中有59.1%病人极清楚描述响应，病人自由选择喜好的影像欣赏或冥想，以亦多有过去记忆之景色及事件，不同的美好的回忆协助病人生命意义的探索与整理，透过美好的回忆表达潜藏的情感，更加保持情绪的稳定。疗育进行时发现美好的回忆表达越明显，影像选择或绘画越有主题。病人影像欣赏或冥想后鼓励直接美术练习或自由创作。虽然病人大都并无直接绘画的习惯﹝86.4%﹞，大多数且躺卧病床，故遇到病人在意绘画技术时，在其练习前疗育人员可随手示范轻巧简便的美术工具，尽量使病人感到轻松而愿意接受尝试。绘画前运用色彩疗法(10)访谈发现病人喜爱的颜色、形状以暖色调红40.9%、圆弧形68.2%最多，病人对讨厌的颜色和形状较没有意见，但多数病人不喜爱暗色调及锐角形。而病人影像欣赏选择景色最多与病人绘画内容也以景色占最多，作品创作有如看山画山看水画水。国人常寄情于山水追求自然与圆融的生命态度，对风景欣赏情有所钟，病人欣赏山水的形状和蓝绿的寒色系正呼应心境需求的安宁与平静，病人欣赏主题与绘画心境相呼应但与绘画前喜爱的颜色、形状有所不同。另外从病人休闲乐趣与自备的照片及图片欣赏的内容，也影响病人欣赏与绘画的主题，对美术疗育协助病人与家属舒解情绪的方向有明显的不同，在欣赏与绘画互动中，察觉到病人生理、情绪、社会反应和需求成为美术创作的关连，病人接受美术疗育运用视觉影像的欣赏后美感的表现分别以静态美的察觉、欣赏、创意到动态动手做作品与常态创作评估，我们发现美术疗育后病人对美感之表现明显较疗育前高，病人接受美术疗育后确实明显提高其原动力。
　　在缓和医疗病房有家属陪伴病人参与进行美术疗育者较多，美术疗育运用视觉影像的欣赏，鼓励病人自我表达和自由联想，唤起心灵美好的感动与回忆。病人投入疗育过程时，促进家属互动增加绘画的表达。在癌症末期病人进行美术疗育亦有些因素会影响及效益。美术疗育临床进行时由于各种病情状况之发生常无法固定疗程，同时因为病人的存活期不易预测，所以个案完成作品与次数不一致。病人的意识清醒度及体力状况亦容易有所变化，影响疗育进行与访谈，有时遇到病人症状厉害和极度情绪低落时更无法进行。而当非主要照顾家属或探望者不明了美术疗育时，也容易影响操作过程。因此透过医护人员可以了解转介病人接受美术疗育的可能性较高者，以病人意识清楚可以表达或无法清楚用言语表达，但可以画图或笔谈者。以及病人忧郁、心事多对美术或其它美的事物有兴趣，愿意与他人分享者。还有包括需要增进家属与病人情感连系者。
　　美术疗育运用视觉影像的欣赏，试图探讨病人因为面临各别不同压力而产生情绪低落所需求的视觉心境，在疗育前后访谈与观察病人由静态到动态的美感活动，进行中由于病人选择喜好的影像欣赏后绘画练习，疗育时发现多数病人克服病痛，愿意将经验转化创作，作品感想的叙述更能明显感受病人心灵的存在。此点可以由病人欣赏影像与作品欣赏时大部份很专注。及绘画时感到乐趣大部份很乐趣得到肯定。病人体认疗育达到美感经验运作也产生感恩与信念支持，病人自由发挥美术创作，完成各形各色的作品，从作品中获得自我整理及肯定生命意义。在癌末病人艺术治疗应用中(11)，本研究揭示经由医疗团队照顾，病人随着病情的转变与面对死亡，病人接受美术疗育经由欣赏美感事物并随手创作增加活力，在过程中得到情绪处理的机会，也亲身体会作画中超越语言的知觉，对面临病痛压力而产生视觉心境的需求展现无疑。

致谢
　　本研究计划承蒙台北荣民总医院大德专户的经费补助，感谢研究期间在台北荣民总医院大德安宁病房全体工作同仁的支持，助理周丽慈小姐的协助，得以完成，特此致谢。更珍惜每位病人与我们一同分享生命的热爱，在此致上最深的敬意与无限的祝福。

参考文献
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8.郭育诚、莫淑兰等：癌末病人接受美术疗育之前驱性研究。安宁疗护杂志，2001;6-1:14-24。
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10.Pauline wills: Colour Therapy. USA: Element1, 1993.
11.Gudrun Jones, Mphil, BA, Dipat: An Art Therapy Group in Palliative Cancer Care. Nursing Times 2000; 96-10: 42-43.
(本文转载自大德安宁疗护发展基金会的「大德美感记事」美术疗育专刊，作者郭育诚、莫淑兰：台大、三总、台北荣总安宁病房及台北荣总精神科青少年团体美术疗育师，国立台北师范学院心理教育与谘商系艺术治疗讲师)

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